Ảnh minh họa, nguồn Inernet.

Thông tư 15/2018/TT-BYT được ban hành thay thế Thông tư 37/2015/TTLT-BYT-BTC (ngày 29/10/2015) của liên bộ Y tế - Tài chính, chính thức có hiệu lực từ 15/7/2018, áp dụng đối với các cơ sở y tế, đơn vị, tổ chức và cá nhân có tham gia vào quá trình KCB và thanh toán, quyết toán chi phí KCB theo chế độ BHYT.

Theo đó, cơ cấu giá DVYT trong Thông tư 15 vẫn giữ như quy định tại Thông tư 37, bao gồm: Chi phí trực tiếp, tiền lương, phụ cấp thường trực, phụ cấp phẫu thuật, thủ thuật của nhân viên y tế. Bên cạnh đó, điều chỉnh giá của dịch vụ khám bệnh, dịch vụ ngày giường bệnh, 1.903 DVKT và xét nghiệm đã được quy định tại Thông tư 37; đồng thời bổ sung ghi chú và điều chỉnh giá của 60 DVKT được quy định tại Thông tư 50/2014/TT-BYT.

Ngày 29/10/2015, liên Bộ Y tế - Bộ Tài chính đã ban hành Thông tư liên tịch số 37/TTLT/BYT-BTC quy định giá dịch vụ thống nhất giữa các bệnh viện đồng hạng trên cả nước, có hiệu lực thi hành từ ngày 01/3/2016. Sau 2 năm triển khai thực hiện, có nhiều vấn đề bất cập tại các quy định của Thông tư, ảnh hưởng tới việc thực hiện chính sách BHYT.

Việc xây dựng định mức kinh tế kỹ thuật (KTKT) làm căn cứ xây dựng mức giá DVYT chưa được khảo sát kỹ lưỡng tại các cơ sở KCB; định mức KTKT của nhiều dịch vụ được xây dựng không dựa trên quy trình chuyên môn, kỹ thuật (gần 70% DVYT chưa có quy trình kỹ thuật và không có định mức KTKT), nhiều giá DVYT được xây dựng cao, không phù hợp với khả năng cung cấp DVYT của hầu hết các cơ sở KCB, đặc biệt là các cơ sở y tế tuyến dưới, dẫn đến tình trạng tại nhiều bệnh viện chi phí vật tư y tế đề nghị thanh toán BHYT lớn hơn số thực tế xuất dùng (dịch vụ Nội soi tai mũi họng có mức giá ban hành theo Thông tư số 37 là 203.000 đ, tuy nhiên khi xây dựng lại mức KTKT, giá thực tế chỉ bằng xấp xỉ 50% mức giá nêu trên).

Kết quả kiểm tra của cơ quan BHXH cho thấy tại nhiều cơ sở KCB ở một số địa phương như Thanh Hóa, Nghệ An, Thái Bình... có sự chênh lệch hàng chục tỷ đồng về số lượng hóa chất, vật tư y tế, định mức nhân lực, thời gian thực hiện DVYT giữa thực tế sử dụng tại cơ sở KCB và định mức tính giá của Bộ Y tế.

Thông tư số 37 mới xây dựng được mức giá cụ thể cho gần 1.000 DVYT, còn hàng nghìn dịch vụ khác được phiên tương đương. Nhiều dịch vụ do không có quy trình kỹ thuật chuyên môn nên việc phiên tương đương không chính xác dẫn đến chênh lệch lớn về chi phí so với thực tế. Đồng thời, việc phân loại phẫu thuật, thủ thuật cũng còn nhiều bất cập (thủ thuật được phân thành phẫu thuật; cùng một chuyên khoa, có dịch vụ vừa phân loại phẫu thuật vừa phân loại thủ thuật) dẫn đến tính toán không đúng chi phí lương và phụ cấp đặc thù vào giá DVYT.

Việc xác định không đúng định mức KTKT, xây dựng mức giá cao không phù hợp với thực tế làm tăng chi phí KCB bất hợp lý, giảm hiệu quả sử dụng quỹ BHYT và ảnh hưởng đến quyền lợi của người bệnh BHYT, thậm chí đã phát hiện một số biểu hiện lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT tại một số cơ sở KCB thời gian qua đang được các cơ quan chức năng xác minh, làm rõ. Đồng thời, việc thanh toán cùng mức giá, không phụ thuộc vào chất lượng dịch vụ tạo nên sự mất công bằng, thiếu minh bạch và không thúc đẩy các cơ sở KCB nâng cao chất lượng cung ứng dịch vụ.

Xuất phát từ các bất cập nêu trên, BHXH Việt Nam đã kiến nghị với Bộ Y tế sửa đổi, điều chỉnh Thông tư 37, trước mắt trong giai đoạn 1 tập trung vào các DVYT có mức giá cao, tần suất sử dụng nhiều và mức giá có sự chênh lệch lớn với thực tế như giá giường bệnh, khám bệnh; giá một số xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, dịch vụ y học cổ truyền, phục hồi chức năng.    

Tuy nhiên, tại Thông tư 15/2018/TT-BYT (thay thế Thông tư số 37) quy định thống nhất giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh BHYT  giữa các bệnh viện cùng hạng trên toàn quốc và hướng dẫn áp dụng giá, thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong một số trường hợp vẫn có một số nội dung quan trọng chưa đáp ứng được yêu cầu về kinh tế kỹ thuật.

Theo quan điểm của BHXH Việt Nam, thanh toán những chi phí nằm trong định mức KTKT và đã được sử dụng cho người bệnh trong quá trình điều trị, không thanh toán các khoản, mục chi phí mà người bệnh không được thụ hưởng dù đã được xây dựng trong định mức nhằm đảm bảo tính minh bạch về mặt tài chính và chất lượng phục vụ và quyền lợi của người bệnh. Đối với nhóm các cơ sở KCB mà khả năng cung cấp DVYT còn hạn chế, không sử dụng hết định mức KTKT làm căn cứ tính giá thì chỉ thanh toán theo chi phí thực tế sử dụng cho người bệnh trong quá trình điều trị.

Tuy nhiên, tại Thông tư số 15, Bộ Y tế quy định việc thanh toán chi phí KCB được thực hiện theo giá DVYT, giá quy định như thế nào thì thanh toán đủ như thế (kể cả phần chi phí không sử dụng trong thực tế điều trị), không căn cứ định mức KTKT để thực hiện công tác giám định, thanh quyết toán và cho rằng định mức chỉ là cơ sở để xây dựng giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh. Quy định này là không phù hợp vì giá dịch vụ được xác định trên cơ sở định mức và nếu thực hiện định mức không đúng, không đảm bảo thì mức giá dịch vụ thanh toán cũng sẽ không đúng quy định.

Một trong những vấn đề tồn tại, bất cập lớn của Thông tư số 37 là định mức KTKT làm căn cứ tính giá được Bộ Y tế xây dựng và ban hành không sát với thực tế, không phù hợp với khả năng cung cấp dịch vụ của từng nhóm bệnh viện, chủ yếu được xây dựng dựa theo kết quả khảo sát tại một số bệnh viện tuyến trên dẫn tới tình trạng nhiều cơ sở KCB chi phí vật tư y tế đề nghị thanh toán trong định mức lớn hơn số thực tế xuất dùng. Những vấn đề tồn tại, bất cập này vẫn chưa được Bộ Y tế rà soát sửa đổi, điều chỉnh lại khi xây dựng dự thảo Thông tư số 15. Nhiều định mức KTKT làm căn cứ tính giá vẫn không được xây dựng phù hợp theo khả năng cung cấp DVYT theo nhóm bệnh viện, tình trạng vật tư y tế, thuốc có trong định mức nhưng không thể sử dụng hết trong thực tế điều trị vẫn không được khắc phục.

Đơn cử, đơn giá các vật tư có trong định mức KTKT chưa loại bỏ các đơn vị có giá cao bất thường khi tính toán chi phí trung bình. Hầu hết giá của VTYT, chăn ga… đều lấy giá khảo sát của bệnh viện tuyến TW (Việt Đức, Bạch Mai…) để làm căn cứ xây dựng giá ngày giường trong toàn quốc. Một số giá không có nguồn tham khảo (như đèn tuýp, gối, vỏ gối…) - tự định giá. Một số giá chỉ lấy khảo sát từ 2 - 5 cơ sở KCB và có sự chênh lệch lớn (có giá gấp 100 lần), sau đó lấy giá trung bình. Cùng một loại sản phẩm nhưng lấy đơn giá khác nhau gấp nhiều lần.

Hoặc là giá giường bệnh (bệnh viện hạng đặc biệt, hạng I giường có tay quay): Bộ Y tế đề nghị toàn bộ giường bệnh tại bệnh viện hạng đặc biệt, hạng I trực thuộc Bộ đều sử dụng giường nhựa có tay quay giá 9,8 triệu đồng, cao gấp hơn 2 lần đơn giá giường điện tự động nâng NIKITA-85, cao gấp 4 đến 6 lần giường inox 2 tay quay (từ 2,45 triệu đồng đến 2,9 triệu đồng). Trong khi tại các bệnh viện tuyến TW, tuyến tỉnh đang sử dụng giường inox, nhiều trường hợp cấp cứu phải nằm băng ca.

Các loại thiết bị như đệm giường, tủ đầu giường, ghế ngồi bệnh nhân, tủ đựng dụng cụ, thuốc, xe đẩy,…. cũng gặp phải trường hợp tương tự.

Bên cạnh đó, định mức KTKT được xây dựng trên cơ sở quy trình chuyên môn kỹ thuật, làm cơ sở để tính giá DVYT, đồng thời cũng là một trong các căn cứ quan trọng để các cơ sở KCB thực hiện, đảm bảo chất lượng dịch vụ y tế cung cấp cho người bệnh.

Không những thế, việc xây dựng định mức chưa được phân theo nhóm các bệnh viện mà dựa trên các chi phí ở mức trung bình tiên tiến nên sẽ dẫn đến tình trạng, có cơ sở KCB thực hiện đúng định mức nhưng cũng còn nhiều cơ sở chưa thực hiện được. Vì vậy, nếu không thanh toán theo thực tế thực hiện định mức thì sẽ tạo nên sự mất công bằng giữa cơ sở KCB có chất lượng dịch vụ tốt và chưa tốt; đồng thời không thúc đẩy các cơ sở KCB phấn đấu nâng cao chất lượng dịch vụ vì thực hiện định mức như thế nào cũng vẫn được thanh toán mức giá tối đa. Điều này không đảm bảo công bằng và chưa tạo động lực thúc đẩy các cơ sở KCB nâng cao chất lượng phục vụ người bệnh.

Việc xây dựng Thông tư mới thay thế thông tư 37 là cần thiết. Với mục tiêu đảm bảo tốt nhất quyền và lợi ích hợp pháp của các bên trong tổ chức thực hiện chính sách; nâng cao hiệu quả quản lý, sử dụng quỹ BHYT, đảm bảo sử dụng, thanh toán đúng mục đích, đúng quy định là giải pháp hữu hiệu để ngăn ngừa, phòng chống tình trạng lãng phí, gian lận, lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT để đảm bảo quyền lợi cho người tham gia BHYT, việc xây dựng định mức thanh toán chi phí KCB BHYT theo thực tế sử dụng là vô cùng cần thiết.