BHXH tỉnh thực hiện công tác giám định BHYT tại cơ sở KCB.

Năm 2016, do chính sách BHYT có nhiều thay đổi, đặc biệt là việc tăng giá viện phí theo Thông tư 37/2015/TT-BYT-BTC ngày 29/10/2015 của Bộ Y tế - Bộ Tài chính và thông tuyến KCB BHYT dẫn tới chi phí KCB toàn tỉnh tăng cao và bội chi trên 140 tỷ đồng. Nguyên nhân chủ yếu là do việc áp dụng giá viện phí  theo Thông tư 37/2015/TT-BYT-BTC có mức giá cao hơn nhiều so với giá viện phí trên địa bàn tỉnh trước đây do UBND tỉnh Bình Thuận phê duyệt. Mặt khác, thực hiện KCB BHYT trái tuyến tuyến huyện được hưởng 100% chi phí trong phạm vi mức hưởng và áp dụng trên phạm vi toàn quốc dẫn đến tần suất KCB tăng cao nhất là tại một số cơ sở KCB tuyến huyện, phòng  khám đa khoa tư nhân.

 Nhiều người có thẻ BHYT đi khám nhiều lần để lấy thuốc dù không mắc bệnh hoặc mắc bệnh nhẹ nhưng vẫn thường xuyên đi KCB nhiều chuyên khoa khác nhau;  một số cơ sở KCB có tình trạng chỉ định các dịch vụ kỹ thuật, nhiều xét nghiệm không thật sự cần thiết, dẫn đến chi phí KCB tăng cao. Tình trạng trục lợi quỹ BHYT đang là một thách thức đối với cơ quan BHXH trong việc thực hiện chính sách BHYT. Năm 2017, quỹ KCB BHYT toàn tỉnh không tăng so với năm 2016 do đối tượng tham gia BHYT không tăng nhiều, song chi phí KCB  lại tăng cao. Tính đến hết tháng 10/2017 toàn tỉnh đã chi hơn 630 tỷ đồng,  sử dụng 112 % tổng quỹ KCB BHYT được giao năm 2017 và đã bội chi hơn 140 tỷ đồng.

Nhằm tăng cường công tác quản lý quỹ KCB BHYT, ngay từ đầu năm 2017, BHXH tỉnh đã chủ động tập trung chỉ đạo, đẩy mạnh cải cách thủ tục hành chính, nâng cao hiệu quả quản lý, chống lạm dụng quỹ BHYT đồng thời phối hợp chặt chẽ với ngành Y tế triển khai tốt công tác KCB BHYT trên địa bàn tỉnh; đặt biệt tổ chức thực hiện quy trình giám định BHYT tập trung tại các cơ sở KCB; phối hợp với cơ sở KCB làm tốt công tác KCB BHYT, đảm bảo chi đúng, chi đủ chi phí KCB; tăng cường công tác kiểm tra, chú trọng công tác kiểm tra các cơ sở KCB có chi phí lớn. Bên cạnh đó, phối hợp chặt chẽ với Sở Y tế triển khai hệ thống Thông tin giám định BHYT tại cơ sở KCB nhằm phục vụ kết nối liên thông cơ sở dữ liệu KCB BHYT, góp phần giám định và thanh toán chi phí cho các cơ sở KCB nhanh chóng, chính xác, minh bạch, loại bỏ các chi phí không đúng quy định kể cả về phía cơ sở KCB  và người bệnh trong trường hợp KCB nhiều lần trùng hợp chi phí.

Để tăng cường kiểm soát quỹ KCB BHYT sử dụng quỹ hiệu quả đúng mục đích ngăn chặn trục lợi, thời gian tới BHXH tỉnh chủ động tham mưu cho UBND tỉnh chỉ đạo các ngành liên quan, nhất là ngành Y tế trong việc nâng cao nhận thức và trách nhiệm trong công tác quản lý và sử dụng có hiệu quả nguồn quỹ KCB  BHYT của địa phương;  BHXH tỉnh tiếp tục đổi mới và nâng cao chất lượng công tác giám định BHYT, duy trì và phát huy phương pháp giám định tập trung và phương pháp giám định hồ sơ thanh toán chi phí KCB BHYT theo tỷ lệ, tăng cường công tác kiểm tra định kỳ và đột xuất, kiên quyết từ chối thanh toán các trường hợp sai quy định.  Phối hợp với Sở Y tế rà soát lại chi phí KCB của các đơn vị có chi phí cao bất thường để xác định rõ nguyên nhân gây vượt nguồn kinh phí KCB BHYT. Thực hiện có hiệu quả hệ thống thông tin giám định BHYT, đảm bảo 100% cơ sở KCB liên thông dữ liệu KCB BHYT thực hiện gửi dữ liệu điện tử thường xuyên, liên tục; tiếp tục phối hợp với  ngành Y tế trong công tác đấu thầu mua thuốc sử dụng tại các cơ sở KCB đảm bảo kịp thời, không để các cơ sở KCB bị thiếu thuốc sử dụng cho bệnh nhân BHYT.

BHXH tỉnh cũng tăng cường phối hợp với các đơn vị liên quan thanh tra, kiểm tra việc thực hiện chính sách pháp luật về BHYT tại các cơ sở KCB để kịp thời ngăn chặn và có biện pháp xử lý các vi phạm về lạm dụng quỹ BHYT và góp phần đảm bảo an sinh xã hội trên địa bàn tỉnh. Đẩy mạnh công tác tuyên truyền về chính sách BHYT, đặc biệt là quyền lợi, trách nhiệm của người tham gia BHYT, về phương thức tham gia BHYT, quyền lợi được hưởng, thủ tục KCB BHYT đến tất cả các cấp, ngành, đoàn thể và cộng đồng dân cư để mọi người dân hiểu từ đó tích cực tham gia và thực hiện tốt chính sách BHYT./.