Cụ thể, thực hiện Chỉ thị số 10/CT-BYT ngày 09/9/2019 của Bộ Y tế về việc tăng cường công tác phòng, chống hành vi lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT; Chỉ thị số 25/CT-BYT ngày 21/12/2020 của Bộ Y tế về việc nâng cao chất lượng KCB BHYT. Để thực hiện tốt chính sách BHYT, đảm bảo quyền lợi hợp pháp của người tham gia BHYT; cân đối chi KCB trong nguồn dự toán do Thủ tướng Chính phủ giao và quản lý, sử dụng có hiệu quả quỹ BHYT, Ủy ban nhân dân UBND TP Hải Phòng yêu cầu các Sở, ngành có liên quan và các cơ sở KCB BHYT trên địa bàn thành phố thực hiện một số nội dung:

Sở Y tế chủ trì, phối hợp với BHXH thành phố và các cơ quan có liên quan thực hiện quản lý nhà nước về BHYT thông qua công tác thanh tra, kiểm tra, xử lý vi phạm; tập trung thực hiện thanh tra, kiểm tra các cơ sở KCB có gia tăng chi phí bất thường, chú trọng kiểm tra việc chỉ định điều trị nội trú… kiểm tra thực hiện quy chế chuyên môn, quy trình kỹ thuật; có giải pháp để ngăn chặn tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT; Tăng cường kiểm tra, giám sát việc tổ chức mua sắm thuốc, vật tư y tế (VTYT) tại các cơ sở KCB theo đúng quy định của pháp luật.

Chỉ đạo các cơ sở KCB BHYT nghiêm túc thực hiện các quy định về đấu thầu, mua sắm thuốc, VTYT theo đúng quy định của pháp luật.

Hình minh họa (nguồn: Internet)

Cung ứng đầy đủ thuốc, hóa chất, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT, nâng cao tinh thần thực hành tiết kiệm, chống lãng phí trong chỉ định xét nghiệm, điều trị nội trú và sử dụng dịch vụ, nhất là các dịch vụ kỹ thuật và thuốc bệnh đắt tiền.

Nghiêm túc thực hiện Chỉ thị số 25/CT-BYT ngày 21/12/2020 của Bộ Y tế về công tác KCB, chỉ định sử dụng dịch vụ kỹ thuật, chỉ định người bệnh vào điều trị nội trú và Chỉ thị số 10/CT-BYT của Bộ Y tế ngày 9/9/2019 về việc tăng cường công tác phòng, chống hành vi lạm dụng, trục lợi quỹ bảo hiểm y tế;

Tăng cường ứng dụng công nghệ thông tin, cải cách thủ tục hành chính trong KCB, nâng cao chất lượng KCB; thực hiện việc trích chuyển dữ liệu điện tử chi phí KCB BHYT theo đúng quy định tại Điều 6, Điều 7, Điều 8 Thông tư số 48/2017-TT- BYT ngày 18/12/2017 của Bộ Y tế Quy định trích chuyển dữ liệu điện tử trong quản lý thanh toán chi phí KCB BHYT; 100% các cơ sở KCB trên địa bàn triển khai thí điểm sử dụng căn cước công dân gắn chíp trong KCB BHYT.

Phối hợp với cơ quan BHXH tăng cường công tác truyền thông, giáo dục, phổ biến chính sách, pháp luật về KCB BHYT, vận động người dân tham gia BHYT.

Sở Tài chính thực hiện chuyển đủ và kịp thời kinh phí ngân sách nhà nước đóng, hỗ trợ đóng BHYT cho các đối tượng do ngân sách nhà nước đảm bảo.

Hình minh họa (nguồn: Internet)

BHXH TP Hải Phòng chủ trì, phối hợp Sở Y tế và cơ quan có liên quan tăng cường triển khai thực hiện các giải pháp quản lý, sử dụng hiệu quả và kiểm soát chi phí KCB BHYT; phối hợp với Sở Y tế và Sở Tài chính kịp thời tham mưu và triển khai các giải pháp điều hành có hiệu quả dự toán chi KCB BHYT năm 2023 ngay sau khi Thủ tướng Chính phủ có quyết định giao dự toán.

Thực hiện tạm ứng, thanh quyết toán chi phí KCB BHYT với các cơ sở KCB theo đúng quy định của Luật BHYT, Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018 của Chính phủ Quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật BHYT và các văn bản hướng dẫn thực hiện.

Hằng tháng, quý phân tích, đánh giá dữ liệu chi phí KCB BHYT các cơ sở KCB đề nghị thanh toán trên Hệ thống thông tin giám định BHYT, xác định các cơ sở KCB có chi phí gia tăng bất thường như: Chỉ định bệnh nhân vào nội trú, kéo dài ngày điều trị, chỉ định dịch vụ kỹ thuật, thuốc, vật tư y tế (VTYT) quá mức cần thiết…; làm cơ sở tổ chức kiểm tra, giám định, đồng thời cung cấp danh sách các cơ sở KCB có chi phí gia tăng bất thường cho Sở Y tế để phối hợp làm việc với các cơ sở KCB yêu cầu rà soát, điều chỉnh.

Tổ chức kiểm tra theo kế hoạch, kiểm tra đột xuất các cơ sở KCB BHYT về sử dụng quỹ BHYT và thanh toán chi phí KCB BHYT, đặc biệt là các cơ sở KCB có chi phí gia tăng bất thường.

Hình minh họa (nguồn: Internet)

Tăng cường công tác truyền thông về BHYT, có giải pháp vận động người dân tham gia BHYT phù hợp với từng nhóm đối tượng, hoàn thành chỉ tiêu bao phủ BHYT được giao, nâng cao vai trò giám sát chi KCB BHYT của người tham gia BHYT khi đi. Thực hiện báo cáo tình hình chi KCB BHYT và sử dụng dự toán chi KCB BHYT năm 2023 với UBND thành phố theo quy định.

Chủ động phân tích, so sánh giá theo kết quả trúng thầu tập trung của thành phố, của các cơ sở KCB trên địa bàn với kết quả trúng thầu của các địa phương khác, của các cơ sở khác trên địa bàn; tổng hợp, phân tích, đánh giá việc sử dụng VTYT, tập trung vào các loại có tần suất sử dụng lớn, chi phí cao, dải giá rộng. Thực hiện thông báo cơ sở KCB các bất cập trong giá VTYT, trong lựa chọn, sử dụng VTYT để điều chỉnh kịp thời nhằm tăng cường hiệu quả sử dụng quỹ BHYT.

Phối hợp với các cơ sở KCB BHYT thực hiện nghiêm túc Quy trình giám định BHYT ban hành kèm theo Quyết định số 3618/QĐ-BHXH ngày 12/12/2022 của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam; nâng cao chất lượng công tác giám định, kiên quyết từ chối thanh toán chi phí không đúng quy định, các chi phí lạm dụng, trục lợi quỹ KCB. Chủ trì, phối hợp với Sở Y tế thuyết minh nguyên nhân vượt dự toán (nếu có), báo cáo UBND thành phố, BHXH Việt Nam theo quy định.

Các cơ sở KCB BHYT trên địa bàn thành phố thực hiện nghiêm túc các nội dung tại Chỉ thị số 10/CT-BYT ngày 09/9/2019 của Bộ Y tế về việc tăng cường công tác phòng, chống hành vi lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT; Chỉ thị số 25/CT-BYT ngày 21/12/2020 của Bộ Y tế về việc tiếp tục tăng cường công tác quản lý, nâng cao chất lượng KCB

Thực hiện đấu thầu mua sắm thuốc, hóa chất, vật tư y tế đầy đủ, kịp thời, đúng quy định, đáp ứng nhu cầu điều trị, không để người bệnh BHYT phải tự mua các thuốc, vật tư y tế trong phạm vi được hưởng BHYT; bảo đầy đủ quyền lợi của người bệnh BHYT theo quy định;

Xây dựng kế hoạch, giải pháp quản lý, sử dụng hiệu quả chi phí KCB BHYT; chỉ định dịch vụ KCB, chỉ định điều trị nội trú, chỉ định dịch vụ kỹ thuật cận lâm sàng (xét nghiệm, nội soi, chẩn đoán hình ảnh…) đúng tình trạng bệnh; tránh tình trạng kê đơn thuốc quá mức cần thiết; ghi tên dịch vụ kỹ thuật, tên chẩn đoán không đúng với tình trạng bệnh nhằm thanh toán với giá dịch vụ cao hơn.

Công tác lập hồ sơ bệnh án, kê đơn, cấp thuốc BHYT thực hiện theo đúng quy định, không để xảy ra tình trạng lập hồ sơ bệnh án khống, kê đơn khống, cấp thuốc không đầy đủ cho người bệnh để chiếm dụng thuốc, tiền của quỹ

Tăng cường ứng dụng công nghệ thông tin, cải cách thủ tục hành chính trong KCB, nghiêm túc triển khai thực hiện các nội dung của Đề án “Phát triển ứng dụng dữ liệu dân cư, định danh và xác thực điện tử phục vụ chuyển đổi số Quốc gia giai đoạn 2022-2025 tầm nhìn đến năm 2030” của Thủ tướng Chính phủ.

Thực hiện việc trích chuyển dữ liệu điện tử chi chi phí KCB BHYT theo đúng quy định tại Điều 6, Điều 7, Điều 8 Thông tư số 48/2017-TT-BYT ngày 18/12/2017 của Bộ Y tế quy định trích chuyển dữ liệu điện tử trong quản lý thanh toán chi phí KCB BHYT; khẩn trương rà soát, nâng cấp, chỉnh sửa phần mềm quản lý thông tin bệnh viện để đáp ứng thực hiện các quy định tại Quyết định số 130/QĐ-BYT ngày 18/012023 quy định chuẩn và định dạng dữ liệu đầu ra phục vụ việc quản lý, giám định, thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh và giải quyết các chế độ liên

Chịu trách nhiệm trước pháp luật về tính hợp pháp, tính chính xác của chứng từ và dữ liệu chi phí KCB BHYT đề nghị cơ quan BHXH thanh toán theo đúng quy định của Luật BHYT, Nghị định số 146/2018/NĐ-CP của Chính phủ và Thông tư số 48/2017/TT-BYT của Bộ Y tế; nghiêm cấm việc lập hồ sơ, bệnh án khống để thanh toán BHYT (khám, kê đơn thuốc không có bệnh nhân, không có bệnh nhân nằm viện; bệnh nhân mượn thẻ BHYT; kê tăng số lượng hoặc thêm loại thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật, chi phí giường bệnh…).

Đẩy mạnh phổ biến, quán triệt sâu sắc cho nhân viên y tế về Điều 215 tội gian lận BHYT của Bộ Luật hình sự năm 2015, Nghị quyết số 05/2019/NQ-HĐTP ngày 15/8/2019 của Hội đồng Thẩm phán Tòa án Nhân dân tối cao, trong đó hướng dẫn áp dụng Điều 215 về tội gian lận Người đứng đầu cơ sở KCB chịu trách nhiệm trước pháp luật nếu để xảy ra sai phạm trong đơn vị, lĩnh vực công tác được giao quản lý, phụ trách.