Ảnh minh họa. (Nguồn: Internet)

Theo số liệu thống kê của BHXH Việt Nam, tính đến hết tháng 7/2017, toàn quốc có 12.308 cơ sở KCB BHYT liên thông dữ liệu lên hệ thống thông tin giám định BHYT (bình quân đạt 98,8%). Từ tháng 4/2015, BHXH Việt Nam đã chủ động xây dựng bộ mã danh mục dùng chung, chuẩn dữ liệu đầu ra của các phần mềm quản lý bệnh viện, thống nhất với Bộ Y tế để ban hành, hướng dẫn các cơ sở KCB thực hiện. BHXH Việt Nam đã tổ chức triển khai thí điểm tại các địa phương: Thái Nguyên, Hải Phòng và Bắc Ninh. Đến tháng 5/2016, BHXH các tỉnh, thành phố đã phối hợp với các doanh nghiệp công nghệ thông tin thuộc Bộ Quốc phòng và các cơ sở KCB với Hệ thống thông tin giám định BHYT cấp tài khoản và tập huấn kết nối, liên thông dữ liệu cho cán bộ của gần 13.000 cơ sở y tế. Ngày 25/6/2016, Cổng tiếp nhận của BHXH Việt Nam chính thức tiếp nhận hồ sơ đề nghị thanh toán BHYT từ các cơ sở KCB BHYT trên phạm vi toàn quốc. Cuối tháng 6/2016, Phó Thủ tướng Chính Phủ Vũ Đức Đam chủ trì cùng với Bộ Tài Chính, Bộ Y tế, BHXH Việt Nam chính thức khai trương Hệ thống thông tin Giám định BHYT. Đến nay, 99,5% cơ sở KCB BHYT tại 63 tỉnh đã kết nối vào hệ thống (66 trạm y tế xã tại 11 tỉnh chưa triển khai được do không có điện lưới, không phủ sóng Internet).

Cũng trong báo cáo, quý III và quý IV/2016, BHXH các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương đã tích cực phối hợp với Sở Y tế, các cơ sở KCB BHYT chuẩn hóa, thống nhất trên 10 triệu bản ghi thuốc, dịch vụ kỹ thuật và vật tư y tế theo danh mục dùng chung của Bộ Y tế. Tính đến hết tháng 7/2017, toàn quốc có 12.308 cơ sở KCB BHYT liên thông dữ liệu lên Hệ thống thông tin giám định BHYT (tỷ lệ bình quân đạt 98,8%) với 91,15 triệu hồ sơ được gửi đề nghị thanh toán BHYT với số tiền 50.680 tỷ đồng. Tuy nhiên, số hồ sơ gửi đúng ngày chỉ đạt tỷ lệ 34,04%, ảnh hưởng đến việc quản lý thông tuyến KCB và ngăn ngừa lạm dụng thẻ BHYT.

Công tác giám định, thanh toán chi phí KCB BHYT trên Hệ thống ngày càng được cải thiện. Việc quản lý thông tuyến trên Hệ thống giúp cho nhân viên tại cơ sở y tế, giám định viên tra cứu được lịch sử KCB của người bệnh trong ngày, tháng, quý, năm. Qua đó xác định được các DVKT, thuốc mà bệnh nhân đã sử dụng hoặc được cấp tại các cơ sở KCB khác trước đó. Quản lý thông tuyến cũng đã phát hiện một số bệnh nhân KCB nhiều lần hoặc tại nhiều cơ sở y tế. BHXH Việt Nam cũng thực hiện đồng thời giám định BHYT tự động, Hệ thống đã thiết lập 175 quy tắc kiểm tra thẻ, mức hưởng, kiểm tra danh mục thuốc, DVKT và VTYT, logic tính toán. Trong 6 tháng đầu năm có 14 triệu hồ sơ ở trạng thái từ chối toàn bộ hoặc một phần (trên 3.800 tỷ đồng) chủ yếu do cơ sở KCB chưa thực hiện đúng chuẩn hóa danh mục thuốc, DVKT và vật tư y tế theo bộ mã dùng chung. Ngoài vấn đề kỹ thuật nêu trên, BHXH Việt Nam cũng đã yêu cầu giám định lại trên 300 tỷ đồng các loại thuốc, DVKT đề nghị thanh toán chưa đúng quy định.

BHXH các tỉnh đã thực hiện giám định trên dữ liệu của 3.875 cơ sở KCB trong quý I/2017 và 3.715 đơn vị trong quý II/2017, đạt 30%. Trong 6 tháng, BHXH các tỉnh, thành phố đã từ chối 81 tỷ đồng thanh toán BHYT chưa đúng quy định. Dựa trên dữ liệu hệ thống, BHXH Việt Nam đã thực hiện các phân tích, giám định theo nhiều chuyên đề, đánh giá chỉ định thuốc, cận lâm sàng, DVKT tại nhiều cơ sở y tế, phát hiện, yêu cầu BHXH các tỉnh kiểm tra, từ chối thanh toán đối với các trường hợp đề nghị thanh toán sai quy định. Ví dụ điển hình như trường hợp kéo dài ngày điều trị với bệnh nhân phẫu thuật Phaco đơn thuần tại Sơn La (7,5 ngày), Thanh Hóa (7,1 ngày), Thái Nguyên (6,3 ngày) trong khi khoa KCB theo yêu cầu tại Bệnh viện Mắt Trung ương và các bệnh viện chuyên khoa Mắt tại Hà Nội và Thành phố Hồ Chí Minh là 01 ngày. Hoặc trường hợp bệnh nhân đẻ thường bình quân ngày điều trị tại bệnh viện Sản – Nhi Đà Nẵng là 5,9 ngày trong khi tại các bệnh việc chuyên khoa sản hạng 1 toàn quốc là 3,7 ngày. Trong 6 tháng đầu năm 2017 cũng phát hiện 195 trường hợp thường xuyên đến khám tại 3-4 cơ sở KCB với số tiền gần 7,7 tỷ đồng, trong đó, người khám nhiều nhất là 123 lần kể cả ngày nghỉ, ngày Tết.

Trong thời gian tới, BHXH Việt Nam sẽ tiếp tục đề xuất với các bộ, ngành liên quan ban hành các văn bản quy định về trích chuyển dữ liệu điện tử, tra cứu thông tin về thẻ BHYT đảm bảo tính xác thực, bảo mật, liên thông, quản lý chuyển tuyến, thông tuyến và chia sẻ khai thác thông tin giữa các cơ sở KCB trên toàn quốc; áp dụng bệnh án điện tử trong KCB BHYT nhằm hoàn thành tốt mục tiêu đã đề ra, góp phần cải tiến thủ tục hành chính trong KCB, nâng cao hiệu quả công tác giám định BHYT, quản lý, sử dụng quỹ BHYT./.