Thứ trưởng, Tổng Giám đốc Nguyễn Thị Minh nhấn mạnh “phải đảm bảo việc sử dụng quỹ BHYT được đến đúng với đối tượng cần thụ hưởng, tránh tổn hao quỹ BHYT vì những hành vi trục lợi, lạm dụng không đáng có”.

Chia sẻ lo ngại về tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT đang tiếp tục gia tăng, Phó Trưởng ban phụ trách Ban thực hiện chính sách BHYT Lê Văn Phúc cho biết, thời gian qua, lợi dụng chính sách thông tuyến, tăng giá dịch vụ y tế (DVYT), nhiều cơ sở KCB đã có những hành vi lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT, cung cấp các dịch vụ kỹ thuật (DVKT), DVYT vượt quá khả năng cho phép về nhân lực, không đúng quy định của Bộ Y tế; việc chỉ định xét nghiệm cận lâm sàng, chỉ định các DVKT rộng rãi, không cần thiết, không phù hợp với chẩn đoán và tình trạng bệnh gây lãng phí nguồn quỹ BHYT; có tình trạng tách một DVKT thành nhiều DVKT để thanh toán, cố tình áp sai giá một số DVKT; chỉ định bệnh nhân vào điều trị nội trú rộng rãi, không khám sàng lọc ở ngoại trú;…

“Đơn cử như việc: Phòng khám Đa khoa Tâm Đức, tỉnh Bình Phước, không có nhân lực về phục hồi chức năng vẫn thực hiện các DVKT phục hồi chức năng với người bệnh có thẻ BHYT; Bệnh viện Đa khoa Tp.Hà Tĩnh (tỉnh Hà Tĩnh) tách DVKT siêu âm tuyến giáp thành siêu âm hạch cổ + siêu âm phần mềm vùng cổ... Thậm chí một số khoa, phòng của Bệnh viện Sản Nhi Nghệ An như Khoa Sơ sinh, Khoa Hô hấp,… còn sử dụng dấu khắc tên các xét nghiệm để đóng dấu chỉ định vào hồ sơ bệnh án gần như đối với tất cả các trường hợp”, ông Phúc cho biết.

Thẳng thắn nhìn nhận những vấn đề còn tồn tại, cần đặc biệt lưu ý trong công tác giám định, ông Phúc cho rằng: Trong công tác kiểm tra, BHXH các địa phương mới chỉ tập trung vào việc từ chối thanh toán các chi phí sai quy định về thủ tục hành chính, chưa tập trung vào việc đánh giá tính hợp lý của các chỉ định chẩn đoán và điều trị. Đây là một trong những nguyên nhân chính dẫn tới tình trạng gia tăng chi phí khi thực hiện giá DVYT mới, và là nguyên nhân chính gây bội chi quỹ BHYT tại các tỉnh, thành phố. Trong khi đó, tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ KCB BHYT của một số cơ sở KCB ngày càng tinh vi, khó phát hiện. 

Toàn cảnh hội nghị.

Thông tin về tình hình thực hiện Hệ thống Thông tin giám định BHYT (Hệ thống), Giám đốc Trung tâm Giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến khu vực phía Bắc Dương Tuấn Đức cho biết, tính đến hết ngày 12/8, Hệ thống đã tiếp nhận trên 111,5 triệu dữ liệu điện tử hồ sơ đề nghị thanh toán BHYT; trên 12.000 cơ sở KCB đã gửi dữ liệu lên Hệ thống; tỷ lệ liên thông các quý đạt trên 96%;… Hệ thống đã tự động từ chối thanh toán toàn bộ hoặc một phần đối với trên 6,94 triệu loại thuốc, DVKT và VTYT đề nghị thanh toán có giá cao hơn phê duyệt, hoặc đã tính trong giá dịch vụ, áp sai giá dịch vụ, thanh toán sai tỷ lệ, mức hưởng với tổng số tiền trên 647 tỷ đồng… 

Song song với nhiệm vụ vận hành Hệ thống, và hoàn thiện phần mềm giám định, Trung tâm Giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến khu vực phía Bắc và phía Nam đã chủ động khai thác dữ liệu từ Hệ thống, phân tích, phát hiện, đồng thời thông báo cho BHXH các địa phương kiểm tra, giám định các cơ sở KCB gia tăng tần suất khám, gia tăng chi bất thường, chỉ định DVKT, sử dụng thuốc không hợp lý; tình trạng lạm dụng thẻ BHYT đi KCB, kéo dài điều trị;…  Theo đó, trong 6 tháng đầu năm đã đề nghị BHXH các địa phương giám định, thu hồi 126 tỷ đồng thanh toán sai quy định.

Tại hội nghị, những vấn đề nổi cộm như: Tình trạng gia tăng đột biến về tần suất KCB tại một số địa phương; việc cố tình có những hành vi lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT của một số cơ sở KCB; cũng như cần những giải pháp hữu hiệu nào để hạn chế tối đa tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT nhằm đảm bảo an toàn quỹ BHYT cũng như quyền lợi KCB chính đáng của những người có thẻ BHYT khi tham gia KCB;… đã được BHXH các địa phương chia sẻ và thảo luận.

Để giúp các địa phương tháo gỡ được những vướng mắc còn tồn tại trong quá trình tổ chức thực hiện chính sách BHYT, đảm bảo quyền lợi về KCB BHYT cho người tham gia, cũng như đảm bảo sử dụng quỹ BHYT hiệu quả, Phó Tổng giám đốc Phạm Lương Sơn yêu cầu, BHXH các địa phương cần lưu ý trong việc xây dựng kế hoạch tham gia công tác đấu thầu thuốc; chú trọng kiểm soát giá VTYT; đặc biệt cần phải tập trung xử lý triệt để những tình huống lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT khi có cảnh báo từ Hệ thống Thông tin giám định BHYT; đồng thời, xây dựng kế hoạch với tiêu chí, quy định kiểm tra, giám sát cụ thể.

Phó Tổng Giám đốc Nguyễn Minh Thảo cho rằng, “tổng chi KCB BHYT trong 6 tháng đầu năm 2017 đã giảm từ 119% xuống mức 116% trong tháng 8 là một xu hướng tốt”.

Trước thực trạng lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT gia tăng, cùng việc gia tăng chí phí KCB BHYT tại hầu hết các địa phương, Phó Tổng Giám đốc Nguyễn Minh Thảo cho rằng, tổng chi KCB BHYT trong 6 tháng đầu năm 2017 đã giảm từ 119% xuống mức 116% trong tháng 8. Như vậy, trong khi theo thông lệ hàng năm thì tháng 7-8 luôn có mức gia tăng chi phí KCB khá cao. Nay, kết quả sau 2 tháng có tỷ lệ giảm đáng kể, đây là một xu hướng tốt. Do đó, Phó Tổng Giám đốc yêu cầu, lãnh đạo các địa phương phải tiếp tục tích cực và chủ động hơn nữa trong công tác kiểm soát chi phí KCB, quản lý quỹ BHYT.

Phát biểu chỉ đạo hội nghị, Thứ trưởng, Tổng Giám đốc Nguyễn Thị Minh nhấn mạnh, “chúng ta thực hiện việc kiểm soát chi phí KCB BHYT không phải là hạn chế việc cung cấp các DVYT, mà thực tế là chúng ta đang kiên quyết nói không, và từ chối thanh toán các chi phí bất hợp lý, có biểu hiện của việc lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT, ảnh hưởng tới quỹ KCB của người tham gia BHYT”. 

Thứ trưởng, Tổng Giám đốc đặc biệt yêu cầu, BHXH các địa phương phải làm tốt công tác báo cáo tình hình tổ chức thực hiện chính sách BHYT, quản lý sử dụng quỹ BHYT với lãnh đạo, chính quyền địa phương; đảm bảo có được sự vào cuộc của các cấp, các ngành tại địa phương để triển khai hiệu quả chính sách BHYT trên địa bàn nói chung và đảm bảo việc sử dụng quỹ BHYT được đến đúng với đối tượng cần thụ hưởng, tránh tổn hao quỹ BHYT vì những hành vi trục lợi, lạm dụng không đáng có./.