Khám chữa bệnh tại cơ sở y tế có ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT

Đối với trường hợp khám chữa bệnh BHYT đúng quy định (đúng nơi đăng ký ban đầu trên thẻ hoặc chuyển cấp khám chữa bệnh đúng quy định và thực hiện đầy đủ thủ tục) được hưởng 80%-100% chi phí khám chữa bệnh. Cụ thể:

(1) Được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh trong các trường hợp:

Thứ nhất, khám chữa bệnh tại cơ sở khám chữa bệnh cấp ban đầu bao gồm: Trạm y tế, cơ sở khám chữa bệnh y học gia đình, trạm y tế quân - dân y, phòng khám quân - dân y, trung tâm y tế cấp huyện có hoạt động khám chữa bệnh được cấp giấy phép hoạt động theo hình thức tổ chức là phòng khám, y tế cơ quan, đơn vị, tổ chức do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định; cơ sở khám chữa bệnh thuộc cấp khám chữa bệnh ban đầu trong quân đội, công an do Bộ trưởng Bộ Quốc phòng, Bộ trưởng Bộ Công an quy định.

Thứ hai, khám chữa bệnh ngoại trú tại phòng khám đa khoa khu vực.

Thứ ba, nếu chi phí khám chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương cơ sở tại thời điểm đi khám chữa bệnh.

Tham gia BHYT, học sinh, sinh viên được hưởng nhiều quyền lợi thiết thực khi bị ốm đau. 

Thứ tư, khi có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh trong năm của những lần đi khám chữa bệnh theo quy định tại Luật BHYT lớn hơn 6 tháng lương cơ sở.

(2) Được hưởng 80% chi phí khám chữa bệnh BHYT trong các trường hợp khác.

Đối với trường hợp khám chữa bệnh BHYT không đúng quy định (như tự đi khám chữa bệnh không đúng cơ sở đăng ký khám chữa bệnh ban đầu; chuyển người bệnh giữa các cơ sở khám chữa bệnh BHYT không theo đúng quy định), được hưởng 40%-80% chi phí khám chữa bệnh BHYT. Cụ thể:

(1) Được hưởng 80% chi phí khám chữa bệnh BHYT trong các trường hợp:

Thứ nhất, khám chữa bệnh tại cơ sở y tế cấp cơ bản hoặc cấp chuyên sâu đối với người mắc một số bệnh hiếm, bệnh hiểm nghèo, bệnh cần phẫu thuật hoặc sử dụng kỹ thuật cao.

Thứ hai, khám chữa bệnh tại cơ sở khám chữa bệnh cấp ban đầu.

Thứ ba, khám chữa bệnh nội trú tại cơ sở khám chữa bệnh: cấp cơ bản; cấp chuyên sâu mà trước ngày 01/01/2025 được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến tỉnh.

Thứ tư, khám chữa bệnh tại cơ sở khám chữa bệnh cấp cơ bản hoặc cấp chuyên sâu mà trước ngày 01/01/2025 được xác định là tuyến huyện.

(2) Được hưởng 40% chi phí khám chữa bệnh BHYT trong trường hợp khám chữa bệnh nội trú tại cơ sở khám chữa bệnh cấp chuyên sâu.

Đối với trường hợp khám chữa bệnh BHYT không xuất trình được thông tin thẻ BHYT hoặc xuất trình muộn trước khi kết thúc đợt điều trị, người bệnh BHYT sẽ được cơ quan BHXH thanh toán trực tiếp theo chi phí KCB BHYT cho các trường hợp:

Thứ nhất, khám chữa bệnh ngoại trú: Được hưởng mức tối đa 0,15 lần mức lương cơ sở tại thời điểm đi KCB (2.340.000đ x 0,15 = 351.000 đồng).

Thứ hai, khám chữa bệnh nội trú: Được hưởng mức tối đa 0,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện (2.340.000đ x 0,5 = 1.170.000 đồng).

Khám chữa bệnh tại cơ sở y tế không có hợp đồng khám chữa bệnh BHYT

Được cơ quan BHXH thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh BHYT cho các trường hợp sau:

Thứ nhất, cơ sở khám chữa bệnh cấp cơ bản (dưới 50 điểm theo quy định) hoặc trước ngày 01/01/2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến huyện hoặc được tạm xếp cấp cơ bản:

(1) Khám chữa bệnh ngoại trú: Được hưởng mức tối đa 0,15 lần mức lương cơ sở tại thời điểm đi khám chữa bệnh (2.340.000đ x 0,15 = 351.000 đồng).

(2) Khám chữa bệnh nội trú: Được hưởng mức tối đa 0,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện (2.340.000đ x 0,5 = 1.170.000 đồng).

Thứ hai, cơ sở khám chữa bệnh cấp cơ bản (từ 50 điểm đến dưới 70 điểm theo quy định) hoặc trước ngày 01/01/2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến tỉnh: Khi khám chữa bệnh nội trú, được hưởng mức tối đa 1 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện (2.340.000 đồng).

Thứ ba, cơ sở khám chữa bệnh cấp chuyên sâu: Khám chữa bệnh nội trú được hưởng mức tối đa 2,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện (2.340.000đ x 2,5 = 5.850.000 đồng).

Cơ quan BHXH trực tiếp thanh toán cho các trường hợp đặc biệt khác theo phạm vi quyền lợi của người tham gia BHYT.

Thứ nhất, trường hợp dữ liệu thẻ BHYT không được cung cấp hoặc cung cấp không chính xác về thông tin thẻ BHYT.

Thứ hai, trường hợp người bệnh không xuất trình được thẻ BHYT trước khi kết thúc đợt điều trị, chuyển viện trong ngày do tình trạng cấp cứu, mất ý thức hoặc tử vong hoặc bị mất thẻ nhưng chưa được cấp lại.

Khi gặp các trường hợp này, người bệnh liên hệ với cơ quan BHXH để được hướng dẫn cụ thể về thủ tục thanh toán trực tiếp.

Trường hợp cấp cứu.

Được khám chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở khám chữa bệnh nào và phải xuất trình thông tin về thẻ BHYT, giấy tờ chứng minh nhân thân có ảnh trước khi kết thúc đợt điều trị để được hưởng đầy đủ quyền lợi BHYT./.