Theo hướng dẫn, việc lập dự kiến chi khám, chữa bệnh BHYT được thực hiện hằng năm, trên cơ sở đánh giá kết quả thực hiện của năm trước, dự báo nhu cầu khám, chữa bệnh của người tham gia BHYT và các yếu tố tác động đến chi phí y tế trong năm kế hoạch. Trước ngày 15/7 hằng năm, các cơ sở khám, chữa bệnh BHYT có trách nhiệm lập dự kiến chi của năm kế hoạch tiếp theo, gửi cơ quan BHXH nơi ký hợp đồng khám, chữa bệnh BHYT và cơ quan quản lý y tế để phối hợp theo dõi, giám sát.

Trong quá trình thực hiện, cơ quan BHXH thực hiện theo dõi, phân tích số liệu chi phí khám, chữa bệnh BHYT theo tháng, quý; kịp thời phát hiện các cơ sở có chi phí tăng cao so với dự kiến hoặc so với mặt bằng chung của các cơ sở cùng tuyến, cùng hạng chuyên môn kỹ thuật. Trên cơ sở đó, cơ quan BHXH thực hiện cảnh báo sớm để cơ sở khám, chữa bệnh chủ động rà soát, kiểm tra, xác định nguyên nhân và triển khai các giải pháp khắc phục.

Hình minh họa (nguồn: Internet)

Hướng dẫn cũng quy định rõ trách nhiệm của cơ sở khám, chữa bệnh trong việc giải trình khi chi phí khám, chữa bệnh BHYT vượt dự kiến chi. Theo đó, trong thời hạn quy định kể từ khi nhận được thông báo của cơ quan BHXH về kết quả quyết toán và số chi vượt dự kiến, cơ sở khám, chữa bệnh phải rà soát số liệu, phân tích nguyên nhân khách quan, chủ quan làm tăng chi phí và gửi văn bản giải trình tới cơ quan BHXH và cơ quan quản lý y tế có thẩm quyền. Trên cơ sở hồ sơ, tài liệu và kết quả phối hợp giữa các bên, cơ quan BHXH xác định phần chi vượt dự kiến chi được quỹ BHYT thanh toán theo quy định.

Việc ban hành hướng dẫn lập dự kiến chi và điều chỉnh dự kiến chi khám, chữa bệnh BHYT góp phần nâng cao tính chủ động của các cơ sở khám, chữa bệnh trong quản lý chi phí; đồng thời tạo cơ sở để ngành BHXH thực hiện tốt vai trò quản lý quỹ BHYT, bảo đảm sử dụng quỹ đúng mục đích, hiệu quả, công khai, minh bạch. Thông qua cơ chế theo dõi, cảnh báo sớm và phối hợp xử lý chi vượt dự kiến, các bên có điều kiện kịp thời chấn chỉnh những bất cập, hạn chế tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT.

Trong thời gian tới, BHXH Việt Nam sẽ tiếp tục phối hợp chặt chẽ với Bộ Y tế và các cơ sở khám, chữa bệnh trong việc tổ chức triển khai thực hiện thống nhất các nội dung hướng dẫn; tăng cường ứng dụng công nghệ thông tin trong theo dõi, phân tích dữ liệu chi phí khám, chữa bệnh BHYT; qua đó nâng cao hiệu quả quản lý quỹ, góp phần bảo đảm tốt hơn quyền lợi của người tham gia BHYT và thực hiện mục tiêu an sinh xã hội bền vững./.