Tham dự Hội nghị, tại điểm cầu BHXH Việt Nam có đại diện lãnh đạo Ban Thực hiện chính sách BHYT, Trung tâm Kiểm soát thanh toán BHXH, BHYT điện tử, Trung tâm Công nghệ thông tin và Chuyền đổi số, Ban Tài chính - Kế toán, Thanh tra BHXH Việt Nam; tại điểm cầu trực tuyến BHXH các khu vực và các tỉnh, thành phố trên cả nước có Giám đốc, Phó Giám đốc phụ trách công tác giám định BHYT và các Phòng nghiệp vụ có liên quan; tại điểm cầu BHXH cấp huyện có Giám đốc, Phó Giám đốc phụ trách công tác giám định BHYT và cán bộ làm công tác giám định, kế toán.

Tại Hội nghị, đại diện Ban Thực hiện chính sách BHYT và Trung tâm Kiểm soát thanh toán BHXH, BHYT điện tử đã thông tin, báo cáo khái quát về tình hình thực hiện chính sách BHYT và công tác giám định BHYT 05 tháng đầu năm 2025. Theo đó, số người tham gia BHYT tiếp tục tăng nhanh qua các năm. Nếu như năm 2018, tỷ lệ bao phủ BHYT đạt 88,6% dân số thì đến đầu năm 2025 con số này là 94,2%. Đặc biệt, nhóm hộ gia đình tham gia BHYT tăng từ 3,8 triệu người năm 2009 lên 24,9 triệu người trong tháng 4/2025 (tăng 8 lần). Quyền lợi người tham gia được bảo đảm và ngày càng mở rộng. Trên toàn quốc, trong năm 2024 số lượt KCB BHYT là 186,2 triệu lượt người, thì đến 05 tháng đầu năm 2025, con số này đang được ghi nhận tăng nhanh và vượt trội so với cùng kỳ.

Phó Giám đốc Nguyễn Đức Hòa phát biểu chỉ đạo tại hội nghị

Bên cạnh kết quả đạt được, hai đơn vị nghiệp vụ cũng cho biết, trong công tác tổ chức, thực hiện chính sách BHYT hiện vẫn còn một số khó khăn, vướng mắc như: Việc hướng dẫn thực hiện chế độ chính sách BHYT chưa được kịp thời cho một số nhóm đối tượng; còn tình trạng trốn đóng, chậm đóng BHYT của một số chủ sử dụng lao động, ảnh hưởng đến quyền lợi KCB của người lao động; khó khăn trong công tác quản lý đối tượng lao động khu phi chính thức tham gia BHYT; công tác giám định KCB BHYT tại một số cơ sở y tế chưa thực sự chặt chẽ;…

Bên cạnh đó, hiện nay còn một số chi phí KCB BHYT vượt định mức kinh tế kỹ thuật, vượt dự toán… vẫn đang được cơ sở KCB đề nghị cơ quan BHXH thanh toán nhưng chưa đủ hồ sơ hợp lệ để làm căn cứ quyết toán. Về xử lý các vướng mắc, tồn đọng trong thanh quyết toán chi phí KCB BHYT tại một số địa phương, đại diện lãnh đạo Ban Thực hiện chính sách BHYT nhấn mạnh đây không phải là nợ mà hầu hết các trường hợp này đều vướng do chưa đủ hồ sơ, thủ tục, điều kiện để cơ quan BHXH thanh quyết toán. BHXH khu vực/ tỉnh và các đơn vị liên quan trên địa bàn cần tăng cường phối hợp chặt chẽ hơn nữa để có hướng giải quyết dứt điểm…

Tại Hội nghị, các đại biểu đã tập trung thảo luận về các giải pháp nhằm nâng cao hiệu quả tổ chức, thực hiện chính sách BHYT, đặc biệt trong công tác giám định nhằm sử dụng hiệu quả quỹ BHYT, đảm bảo tối đa quyền lợi của người khám chữa bệnh BHYT. Theo đó, cần tập trung hướng dẫn các cơ sở KCB BHYT xây dựng quy định, tiêu chuẩn điều trị phù hợp với yêu cầu chuyên môn, số lượng giường bệnh, sử dụng hiệu quả thuốc điều trị, điều kiện trang thiết bị và nhân lực; thực hiện nghiêm chỉ đạo của Bộ Tài chính (BHXH Việt Nam) và Bộ Y tế về tăng cường công tác phòng, chống hành vi lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT.

Tăng cường kiểm tra, kiểm soát chi phí KCB BHYT, phòng chống lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT; kiên quyết từ chối thanh toán các chi phí KCB BHYT do cơ sở KCB BHYT đề nghị thanh toán không đúng quy định của pháp luật, sai hướng dẫn chuyên môn, phác đồ điều trị của Bộ Y tế; chuyển hồ sơ đến cơ quan chức năng để xác minh làm rõ, xử lý theo quy định của pháp luật đối với những trường hợp có dấu hiệu vi phạm pháp luật, có hành vi lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT.

Thường xuyên khai thác cơ sở dữ liệu KCB BHYT để phân tích, đánh giá, xác định rõ từng cơ sở KCB BHYT có tình trạng gia tăng chi KCB bất thường, không hợp lý; hằng tháng, thông báo để cơ sở KCB tự kiểm tra, điều chỉnh; theo dõi kết quả điều chỉnh, báo cáo Ủy ban nhân dân tỉnh chỉ đạo Sở Y tế phối hợp với BHXH khu vực/tỉnh tổ chức kiểm tra tại các cơ sở KCB BHYT có dấu hiệu tăng chi bất thường hoặc không thực hiện điều chỉnh; phối hợp chặt chẽ với Sở Y tế và các cơ sở KCB BHYT giải quyết kịp thời các vướng mắc phát sinh theo thẩm quyền, đúng quy định pháp luật;…

Điểm cầu trực tuyến tại các địa phương

Phát biểu chỉ đạo Hội nghị, Phó Giám đốc BHXH Việt Nam Nguyễn Đức Hòa nhấn mạnh: “Ưu tiên hàng đầu trong thực hiện chính sách BHYT, nâng cao hiệu quả công tác giám định của BHXH Việt Nam là đảm bảo quyền lợi đúng, đủ và tốt nhất cho người tham gia BHYT theo đúng các quy định”. Phó Giám đốc cũng yêu cầu BHXH các địa phương tiếp tục nghiên cứu kỹ các quy định, chủ động phối hợp với Sở Y tế và các cơ sở KCB BHYT trên địa bàn tổ chức triển khai thực hiện hiệu quả. Đồng thời, giao Ban Thực hiện chính sách BHYT chủ trì, phối hợp với các đơn vị liên quan kịp thời hướng dẫn, trả lời những khó khăn, vướng mắc của BHXH các khu vực/tỉnh trong triển khai thực hiện các chỉ đạo của Đảng, Chính phủ; thường xuyên tổng hợp, báo cáo lãnh đạo BHXH Việt Nam có văn bản gửi Bộ Y tế, các cấp có thẩm quyền xem xét, hướng dẫn giải quyết vướng mắc.

Cùng với đó, cần tiếp tục tham gia tích cực trong công tác xây dựng, hoàn thiện chính sách, pháp luật BHYT, đảm bảo phù hợp thực tiễn, kịp thời tháo gỡ khó khăn, vướng mắc trong tổ chức thực hiện, tạo điều kiện thuận lợi nhất cho người tham gia BHYT. Tiếp tục đổi mới mạnh mẽ, thực hiện quyết liệt, nghiêm túc, trách nhiệm, hiệu quả công tác giám định, kiểm soát chặt chẽ chi phí KCB BHYT và kiên quyết từ chối thanh toán các chi phí không đúng quy định; thực hiện nghiêm túc việc tạm ứng, thanh quyết toán chi phí KCB BHYT hằng quý với cơ sở KCB BHYT theo đúng quy định của Luật BHYT.

“Cần nâng cao công tác phân tích dữ liệu, đánh giá rủi ro trong quản lý, sử dụng quỹ BHYT; tăng cường kiểm tra thực hiện các hợp đồng KCB BHYT và phòng chống lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT, chống lãng phí; kiểm tra, hướng dẫn nghiệp vụ cho BHXH các cấp và tập trung phân cấp, phân quyền trong ký hợp đồng KCB BHYT. Đặc biệt, tiếp tục siết chặt kỷ luật, kỷ cương trong thực thi nhiệm vụ giám định BHYT, nghiêm cấm các hành vi tiêu cực; nâng cao trách nhiệm của công chức, viên chức lãnh đạo công tác giám định về việc kiểm soát chi phí KCB BHYT, chịu trách nhiệm toàn diện về kết quả giám định, quản lý, sử dụng dự toán, dự kiến chi và thanh quyết toán chi phí KCB BHYT theo đúng quy định pháp luật” - Phó Giám đốc BHXH Việt Nam Nguyễn Đức Hòa nhấn mạnh.