Tỷ lệ bao phủ cao

Tỷ lệ trên tương đương với 822.245 người tham gia BHYT, tăng 2,22 lần so với thời điểm Luật BHYT có hiệu lực thi hành (năm 2009). Trong đó, nhóm do ngân sách nhà nước đóng chiếm tỷ lệ cao nhất 48,7%; nhóm tham gia BHYT theo hộ gia đình chiếm tỷ lệ thứ 2 với 19,4%; nhóm được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng chiếm tỷ lệ 18,6%…

Theo đánh giá của Đoàn giám sát, việc triển khai khám chữa bệnh BHYT tại tỉnh được triển khai kịp thời. Công tác KCB BHYT với việc thông tuyến, đã đáp ứng tốt hơn yêu cầu KCB của người dân trên địa bàn; đặc biệt là người nghèo, người thuộc hộ gia đình cận nghèo, người dân tộc thiểu số sống ở vùng khó khăn… Đặc biệt, sau việc điều chỉnh giá viện phí theo Thông tư liên tịch số 37/2015/TTLT-BYT-BTC của liên Bộ Y tế - Bộ Tài chính, những người có BHYT là đối tượng có lợi nhất, vì được quỹ BHYT thanh toán cho bệnh viện với mức giá cao hơn.

Đối với ứng dụng công nghệ thông tin trong hoạt động của ngành, BHXH Quảng Bình được đánh giá là đơn vị thực hiện hiệu quả nhất cả nước trong thời gian gần đây. Theo đó, cơ quan này đã triển khai việc quản lý BHYT trên hệ thống phần mềm thống nhất, liên kết với các bệnh viện và cơ sở khám chữa bệnh. Từ đó, kiểm soát chặt chẽ người tham gia BHYT thông qua mã số duy nhất với thủ tục giản tiện hơn rất nhiều so với trước. Dữ liệu lưu trữ vào phần mềm để theo dõi, quản lý thống nhất trên phạm vi cả nước; bảo đảm thuận lợi cho việc tra cứu, cấp thẻ BHYT và giải quyết chế độ KCB BHYT.

Đoàn ĐBQH tỉnh Quảng Bình khảo sát tại Bệnh viện Đa khoa Bắc Quảng Bình.

… nhưng vẫn còn nhiều khó khăn

Mặc dù có tỷ lệ bao phủ BHYT cao song việc triển khai khám chữa bệnh BHYT tại Quảng Bình vẫn còn nhiều khó khăn. Đó là đối tượng tham gia BHYT chủ yếu là công nhân viên chức và các đối tượng chính sách, hộ nghèo, cận nghèo - các đối tượng được ngân sách hỗ trợ mua BHYT… nên nhiều người dân còn tâm lý trông chờ sự hỗ trợ của nhà nước. Chính vì thế, nguồn thu BHYT không đủ để đáp ứng nhu cầu KCB của người dân.

Một số cơ sở KCB vẫn chưa sử dụng hợp lý quỹ BHYT, phổ biến là việc tăng chỉ định đưa người bệnh vào điều trị nội trú. Theo thống kê, trung bình chi phí giường bệnh chiếm 39,32% tổng chi phí KCB, chi phí thực hiện các xét nghiệm cận lâm sàng chiếm 13,48%, chi phí chẩn đoán hình ảnh chiếm 9% tổng chi phí KCB, trong khi chi phí thuốc chỉ chiếm 21,17%.

Hay việc thực hiện thông tuyến huyện đã xuất hiện một số bất cập như có cơ sở quá tải, có cơ sở đìu hiu dù cách nhau chưa đầy mấy chục kilômét… Việc thực hiện vượt tuyến, thông tuyến đi tỉnh cũng làm gia tăng chi phí BHYT và gây tốn kém cho bệnh nhân. Tại Quảng Bình, năm 2017, chi phí thanh toán BHYT tại Quảng Bình vượt quỹ 32,8%, trong đó chi phí thanh toán đa tuyến đi chiếm 54,3% quỹ khám chữa bệnh BHYT.

Ngoài ra, việc thực hiện Thông tư số 15/2018/TT-BYT thay thế cho Thông tư liên tịch số 37/2015/TTLT-BYT-BTC quy định thống nhất giá dịch vụ KCB BHYT giữa các bệnh viện cùng hạng trên toàn quốc cũng gặp nhiều bất cập. Cụ thể, do không đồng nhất nên một số dịch vụ không thể phiên vào các danh mục trong thông tư mới, gây khó khăn cho quá trình áp dụng giá mới.

Những giải pháp căn cơ

Trước thực trạng trên, Đoàn giám sát đã thảo luận và ghi nhận những giải pháp, đề xuất, kiến nghị của các đơn vị được giám sát. Đồng thời, Đoàn đã đề xuất một số giải pháp nhằm tháo gỡ các rào cản trong KCB BHYT.

Trước hết, để khắc phục tình trạng bất cập trong chi trả chi phí KCB BHYT, Đoàn giám sát đề nghị các đơn vị nên bỏ việc thanh toán theo định suất, thực hiện việc giao khoán quỹ KCB ngoại trú; còn KCB nội trú nên theo hướng thanh toán theo từng nhóm bệnh. Để làm được điều này, cần xây dựng được khung biểu giá có thể áp dụng hiệu quả, xây dựng một hệ thống giám định viên thực sự am hiểu chuyên môn ngành y.

Để các bệnh viện và cơ sở y tế có kinh phí đầu tư trang thiết bị, nâng cao chất lượng dịch vụ, cân đối tiền lương chi trả cho y bác sĩ trong cơ chế tự chủ, BHXH Trung ương cần đẩy nhanh chất lượng, tiến độ quá trình giám định, cải tiến thủ tục thanh toán, quyết toán, quy định thời gian tối đa phải thanh toán, quyết toán tiền KCB BHYT của các cơ sở KCB. Thậm chí, nếu quá trình này không được đẩy nhanh, còn phải nghiên cứu đến cơ chế trả lãi cho các đơn vị bị nợ. Bên cạnh đó, cần quy định chặt chẽ về chi phí BHYT chi trả khi chuyển tuyến mà chưa điều trị tại cơ sở KCB ban đầu, có như thế mới hạn chế tình trạng thông tuyến huyện để lên hẳn tuyến trung ương.

Một giải pháp nữa là Bộ Y tế và BHXH cần thống nhất trong quá trình ban hành các văn bản, tránh việc ban hành chồng chéo, gây khó khăn cho việc triển khai ở cơ sở. Bộ cần hướng dẫn chi tiết cho các bệnh viện và cơ sở KCB từ tuyến xã cách phiên giải danh mục các bệnh từ Thông tư số 43/2013/TT-BYT sang Thông tư 15 để bảo đảm thống nhất. 

Trong cơ chế tự chủ của các bệnh viện hiện nay, nguồn lực từ quỹ BHYT là rất quan trọng để các bệnh viện, cơ sở KCB tiếp tục duy trì hoạt động và phát triển. Nếu tận dụng hiệu quả nguồn lực này, cả 3 bên gồm người bệnh, bảo hiểm và y tế cùng có lợi. Tuy nhiên, do tính chất xung đột lợi ích, việc tìm tiếng nói chung không dễ dàng. Chính vì thế, thực sự cần cơ chế chặt chẽ để vừa kiểm soát tình trạng trục lợi BHYT, vừa duy trì chất lượng KCB tốt cho người bệnh và bảo đảm duy trì được quỹ BHYT.  Phó trưởng Đoàn ĐBQH tỉnh Quảng Bình Nguyễn Ngọc Phương.