1. Đối tượng và điều kiện hưởng chế độ ốm đau

Thông tư 12 hướng dẫn: Các trường hợp được xem xét giải quyết hưởng chế độ ốm đau bao gồm các trường hợp quy định tại khoản 1 Điều 42 của Luật BHXH 2024. Cụ thể là người lao động tham gia BHXH bắt buộc (bao gồm các đối tượng như người làm việc theo hợp đồng lao động, cán bộ, công chức, viên chức, quân nhân, công an, người làm công tác cơ yếu, dân quân thường trực, người quản lý doanh nghiệp, chủ hộ kinh doanh có đăng ký kinh doanh, người lao động là công dân nước ngoài làm việc tại Việt Nam theo hợp đồng lao động từ đủ 12 tháng trở lên) sẽ được hưởng chế độ ốm đau khi nghỉ việc vì các lý do sau:

- Bị ốm đau hoặc tai nạn mà không phải là tai nạn lao động hoặc bệnh nghề nghiệp.

- Bị tai nạn khi đi từ nơi ở đến nơi làm việc hoặc ngược lại theo tuyến đường và thời gian hợp lý.

- Điều trị, phục hồi chức năng lao động khi thương tật, bệnh tật tái phát do tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp hoặc do tai nạn giao thông đã nêu.

- Hiến, lấy, ghép mô, bộ phận cơ thể người.

- Chăm sóc con dưới 07 tuổi bị ốm đau.

Ảnh minh họa - nguồn internet

Thông tư 12 cũng làm rõ một số trường hợp đặc biệt được hưởng chế độ ốm đau:

(1) Người lao động nữ trở lại làm việc sau khi hết thời gian nghỉ việc hưởng chế độ thai sản khi sinh con (theo quy định tại khoản 1 Điều 53 Luật BHXH). Luật BHXH quy định Trường hợp lao động nữ trở lại làm việc trước khi hết thời gian nghỉ việc hưởng chế độ thai sản khi sinh con theo quy định tại khoản 4 Điều 139 của Bộ luật Lao động thì được hưởng tiền lương của những ngày làm việc do người sử dụng lao động trả và tiếp tục được hưởng trợ cấp thai sản theo mức quy định tại Điều 59 của Luật này; người sử dụng lao động và người lao động có trách nhiệm đóng BHXH bắt buộc cho thời gian người lao động trở lại làm việc. Và trường hợp này, theo Thông tư 12 cũng được hưởng chế độ ốm đau nếu các điều kiện khác được đáp ứng.

(2) Cha hoặc người trực tiếp nuôi dưỡng không nghỉ việc (theo quy định tại khoản 6 Điều 53 Luật BHXH hoặc Điều 55 Luật BHXH): Theo quy định của Luật BHXH năm 2024, đây là các trường hợp được nghỉ việc hưởng chế độ thai sản. Nhưng nếu họ không nghỉ việc thì theo Luật BHXH, họ vẫn được hưởng đầy đủ chế độ thai sản. Và Thông tư 12 cũng làm rõ quy định rằng việc không nghỉ việc để hưởng trợ cấp thai sản không làm mất đi quyền lợi về chế độ ốm đau nếu họ đáp ứng các điều kiện khác.

(3) Một trường hợp khác nữa là người lao động đang được tạm dừng đóng quỹ hưu trí và tử tuất (theo quy định tại khoản 1 Điều 37 Luật BHXH) vẫn được xem xét hưởng chế độ ốm đau nếu thuộc các trường hợp quy định tại khoản 1 Điều 42 Luật BHXH. Khoản 1 Điều 37 của Luật BHXH quy định về việc tạm dừng đóng vào quỹ hưu trí và tử tuất khi người sử dụng lao động gặp khó khăn phải tạm dừng sản xuất, kinh doanh, hoặc gặp thiên tai, hỏa hoạn, dịch bệnh, mất mùa, hoặc huy động tham gia nhiệm vụ quốc phòng, an ninh. Điều này có nghĩa là việc tạm dừng đóng quỹ hưu trí và tử tuất không ảnh hưởng đến quyền lợi hưởng chế độ ốm đau của người lao động.

Các trường hợp người lao động không được hưởng chế độ ốm đau:

- Tự gây thương tích hoặc tự gây tổn hại sức khỏe của mình.

- Sử dụng chất ma túy, tiền chất ma túy (trừ trường hợp dùng thuốc tiền chất hoặc thuốc dạng phối hợp có chứa tiền chất theo chỉ định của người hành nghề khám bệnh, chữa bệnh).

- Trong thời gian lần đầu phải nghỉ việc để điều trị, phục hồi chức năng lao động khi bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp.

- Thời gian nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau trùng với thời gian nghỉ theo quy định của pháp luật về lao động (ví dụ: nghỉ phép năm, nghỉ việc riêng hưởng nguyên lương) hoặc đang nghỉ việc hưởng nguyên lương theo quy định của pháp luật chuyên ngành khác, hoặc đang hưởng chế độ thai sản, dưỡng sức phục hồi sức khỏe theo quy định của pháp luật về bảo hiểm xã hội.

2. Thời gian hưởng chế độ ốm đau

Thời gian hưởng chế độ ốm đau được tính theo ngày làm việc, không kể ngày nghỉ lễ, Tết, ngày nghỉ hằng tuần. Đối với bản thân người lao động bị ốm đau hoặc tai nạn (không phải bệnh dài ngày):

Làm việc trong điều kiện bình thường:

- Đã đóng BHXH bắt buộc dưới 15 năm: Tối đa 30 ngày/năm.

- Đã đóng từ đủ 15 năm đến dưới 30 năm: Tối đa 40 ngày/năm.

- Đã đóng từ đủ 30 năm trở lên: Tối đa 60 ngày/năm.

Làm nghề, công việc nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm hoặc làm việc ở vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn:

- Đã đóng BHXH bắt buộc dưới 15 năm: Tối đa 40 ngày/năm.

- Đã đóng từ đủ 15 năm đến dưới 30 năm: Tối đa 50 ngày/năm.

- Đã đóng từ đủ 30 năm trở lên: Tối đa 70 ngày/năm.

Thông tư 12 làm rõ: Thời gian hưởng tối đa trong một năm không phụ thuộc vào thời điểm bắt đầu tham gia BHXH của người lao động. Việc xác định làm nghề/công việc nặng nhọc, độc hại/vùng đặc biệt khó khăn căn cứ vào vị trí làm việc của người lao động tại thời điểm nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau.

Trường hợp thời gian nghỉ ốm đau chuyển tiếp từ cuối năm trước sang đầu năm sau thì thời gian nghỉ đó được tính vào năm mà người lao động thực tế nghỉ.

Đối với bệnh cần chữa trị dài ngày:

Sau khi hết thời hạn hưởng chế độ ốm đau tối đa trong năm (như trên) mà vẫn tiếp tục điều trị bệnh thuộc danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành, người lao động tiếp tục được hưởng chế độ ốm đau với mức trợ cấp tùy số năm đóng BHXH.

Thời gian hưởng khi chăm sóc con ốm đau (đối với mỗi con):

Con dưới 03 tuổi: Tối đa 20 ngày/năm.

Con từ đủ 03 tuổi đến dưới 07 tuổi: Tối đa 15 ngày/năm.

Thông tư 12 hướng dẫn chi tiết: Việc tính tuổi con để hưởng chế độ được tính đến ngày sinh nhật của năm con đủ 03 tuổi hoặc 07 tuổi, và căn cứ vào thời điểm bắt đầu nghỉ việc để chăm sóc con ốm đau. Trường hợp cả cha và mẹ cùng tham gia BHXH bắt buộc, cả hai đều có thể nghỉ để chăm sóc con ốm đau, nhưng tổng thời gian nghỉ của mỗi người cho mỗi con không vượt quá giới hạn quy định. Trường hợp trong cùng một thời gian có từ 02 con dưới 07 tuổi trở lên bị ốm đau, thời gian hưởng chế độ được tính bằng thời gian thực tế nghỉ việc chăm sóc con ốm đau.

3. Mức trợ cấp ốm đau

Mức hưởng trợ cấp ốm đau được tính dựa trên tiền lương làm căn cứ đóng BHXH của tháng liền kề trước tháng nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau. Trường hợp nghỉ ngay trong tháng đầu tiên tham gia hoặc tháng trở lại làm việc thì căn cứ vào tiền lương làm căn cứ đóng BHXH của chính tháng đó.

Mức hưởng thông thường (trừ bệnh dài ngày và đối tượng quân nhân, công an, cơ yếu): Bằng 75% mức bình quân tiền lương làm căn cứ đóng BHXH của tháng liền kề trước khi nghỉ việc.

Thông tư 12 quy định công thức: Mức hưởng trợ cấp ốm đau = (Tiền lương làm căn cứ đóng BHXH/24 ngày) x 75% x Số ngày nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau.

Mức hưởng đối với bệnh cần chữa trị dài ngày (sau khi hết thời gian hưởng tối đa):

Đã đóng BHXH bắt buộc từ đủ 30 năm trở lên: 65% tiền lương làm căn cứ đóng BHXH.

Đã đóng từ đủ 15 năm đến dưới 30 năm: 55% tiền lương làm căn cứ đóng BHXH.

Đã đóng BHXH bắt buộc dưới 15 năm: 50% tiền lương làm căn cứ đóng BHXH.

Thông tư 12 quy định công thức: Mức hưởng trợ cấp ốm đau = (Tiền lương làm căn cứ đóng BHXH/24 ngày) x Tỷ lệ hưởng chế độ (%) x Số ngày nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau. Tỷ lệ hưởng được áp dụng tương ứng 65%, 55% hoặc 50%.

Tính ngày lẻ: Mức hưởng trợ cấp ốm đau một ngày được tính bằng mức hưởng trợ cấp ốm đau theo tháng chia cho 24 ngày. Trường hợp nghỉ việc không trọn ngày, dưới nửa ngày được tính là nửa ngày, từ nửa ngày đến dưới một ngày được tính là một ngày.

Thông tư 12 cũng quy định: Mức hưởng trợ cấp ốm đau của người lao động đang hưởng trợ cấp ốm đau được điều chỉnh khi Chính phủ điều chỉnh mức lương cơ sở, mức tham chiếu, mức lương tối thiểu vùng.

4. Hồ sơ và quy trình giải quyết

Người lao động có trách nhiệm nộp hồ sơ (ví dụ: Giấy ra viện, Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH) cho người sử dụng lao động chậm nhất 45 ngày kể từ ngày trở lại làm việc.

Người sử dụng lao động có trách nhiệm lập danh sách và nộp cho cơ quan BHXH trong vòng 07 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ hồ sơ từ người lao động.

Cơ quan BHXH có trách nhiệm giải quyết trong vòng 07 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ hồ sơ từ người sử dụng lao động./.