Tham dự hội nghị tại điểm cầu Trung ương có đại diện Ban Thực hiện chính sách BHYT, Trung tâm Kiểm soát thanh toán BHXH, BHYT điện tử, Trung tâm Công nghệ thông tin và Chuyển đổi số; cùng đại diện một số đơn vị trực thuộc BHXH Việt Nam. Tại các điểm cầu BHXH tỉnh, thành phố có Giám đốc, Phó Giám đốc phụ trách công tác chế độ BHYT; lãnh đạo phòng Chế độ BHYT và cán bộ liên quan.

Phát biểu tại hội nghị, Phó Giám đốc BHXH Việt Nam Nguyễn Đức Hòa nhấn mạnh: Công tác quyết toán chi phí KCB BHYT là nhiệm vụ quan trọng trong quản lý và sử dụng Quỹ BHYT. Việc thực hiện tốt công tác này không chỉ góp phần bảo đảm quyền lợi của người tham gia BHYT mà còn tạo điều kiện thuận lợi cho các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trong quá trình cung cấp dịch vụ y tế.

Thời gian qua, BHXH Việt Nam và BHXH các địa phương đã chủ động phối hợp với ngành Y tế và các cơ sở KCB BHYT triển khai công tác giám định, thanh toán và quyết toán chi phí KCB BHYT theo đúng quy định của pháp luật. Công tác quản lý quỹ ngày càng được tăng cường; nhiều giải pháp ứng dụng công nghệ thông tin, phân tích dữ liệu trong giám định BHYT được đẩy mạnh, góp phần kiểm soát chi phí KCB BHYT hiệu quả, minh bạch.

Tuy nhiên, trong quá trình thực hiện vẫn còn một số khó khăn, vướng mắc liên quan đến việc xác định chi phí KCB BHYT vượt dự kiến chi, phương pháp lập và điều chỉnh dự kiến chi tại các cơ sở KCB cũng như việc thống nhất cách thức rà soát, quyết toán chi phí giữa các bên liên quan. Vì vậy, hội nghị được tổ chức nhằm thống nhất nhận thức, hướng dẫn cụ thể các nội dung chuyên môn, nghiệp vụ để các đơn vị triển khai đồng bộ trong toàn hệ thống.

Phó Giám đốc BHXH Việt Nam Nguyễn Đức Hòa phát biểu chỉ đạo tại hội nghị

Tại hội nghị, đại diện Ban Thực hiện chính sách BHYT đã phổ biến và hướng dẫn chi tiết các nội dung của Quyết định số 582/QĐ-BYT ngày 09/3/2026 của Bộ Y tế. Theo đó, việc lập dự kiến chi KCB BHYT phải căn cứ vào tình hình thanh toán, quyết toán chi phí KCB BHYT của năm trước, ước thực hiện năm hiện hành, đồng thời xem xét các yếu tố tác động như thay đổi cơ cấu bệnh tật, quy mô hoạt động chuyên môn của cơ sở KCB, việc triển khai dịch vụ kỹ thuật mới, thay đổi giá dịch vụ y tế, giá thuốc và vật tư y tế cũng như các yếu tố khách quan khác liên quan đến hoạt động khám chữa bệnh.

Các cơ sở KCB BHYT có trách nhiệm lập dự kiến chi KCB BHYT của năm kế hoạch và gửi cơ quan BHXH nơi ký hợp đồng trước ngày 10/7 hằng năm để tổng hợp, theo dõi và làm căn cứ quản lý chi phí KCB BHYT.

So với các hướng dẫn trước đây, Quyết định số 582/QĐ-BYT có một số điểm mới đáng chú ý như: quy định bắt buộc các cơ sở KCB thực hiện lập dự kiến chi KCB BHYT; phương pháp xác định dự kiến chi được đơn giản hóa; bổ sung hướng dẫn đối với các cơ sở KCB mới ký hợp đồng KCB BHYT; đồng thời quy định rõ cách xác định chi phí bình quân trong trường hợp có thay đổi về giá dịch vụ y tế hoặc các yếu tố liên quan đến hoạt động khám chữa bệnh.

Theo hướng dẫn mới, việc xác định số chi KCB BHYT vượt dự kiến chi được quỹ BHYT thanh toán phải được thực hiện trên cơ sở rà soát toàn bộ chi phí KCB BHYT, không thực hiện rà soát theo hình thức chọn mẫu. Việc rà soát phải bảo đảm các điều kiện: chi phí đúng phạm vi quyền lợi và mức hưởng của người tham gia BHYT; hồ sơ bệnh án và chứng từ hợp pháp, đầy đủ; dữ liệu thanh toán khớp với dữ liệu điện tử gửi cơ quan BHXH và đã được cơ quan BHXH giám định xác nhận đủ điều kiện thanh toán.

Quy trình rà soát cũng được quy định cụ thể. Khi phát sinh chi vượt dự kiến, cơ quan BHXH sẽ thông báo cho cơ sở KCB để giải trình. Trong thời hạn 15 ngày kể từ khi nhận thông báo, cơ sở KCB phải gửi báo cáo thuyết minh nguyên nhân vượt dự kiến chi. Trên cơ sở đó, BHXH tỉnh chủ trì phối hợp với Sở Y tế và cơ sở KCB tổ chức rà soát, đánh giá nguyên nhân tăng chi, xem xét kết quả thanh tra, kiểm tra và các chuyên đề giám định liên quan để xác định các khoản chi đủ điều kiện được quỹ BHYT thanh toán.

Theo quy định, BHXH các tỉnh, thành phố phải hoàn thành việc rà soát, tổng hợp và chốt số liệu chi KCB BHYT vượt dự kiến chi trước ngày 10/5 hằng năm để báo cáo cấp có thẩm quyền xem xét quyết toán.

Tại các điểm cầu trực tuyến, đại diện BHXH một số tỉnh, thành phố đã trao đổi, thảo luận về những khó khăn, vướng mắc trong quá trình thực hiện công tác giám định, thanh toán và quyết toán chi phí KCB BHYT tại địa phương.

Các ý kiến tập trung vào việc làm rõ phương pháp lập và điều chỉnh dự kiến chi KCB BHYT; cách thức rà soát, xác định các khoản chi phí vượt dự kiến chi; cũng như cơ chế phối hợp giữa cơ quan BHXH, Sở Y tế và các cơ sở KCB trong quá trình kiểm soát chi phí KCB BHYT. Nhiều địa phương cũng chia sẻ kinh nghiệm trong việc tăng cường ứng dụng công nghệ thông tin, khai thác dữ liệu từ Hệ thống thông tin giám định BHYT để kịp thời phát hiện, cảnh báo các chi phí tăng cao bất thường.

Điểm cầu trung ương và địa phương tham dự hội nghị trực tuyến

Phát biểu kết luận hội nghị, Phó Giám đốc BHXH Việt Nam Nguyễn Đức Hòa ghi nhận và đánh giá cao sự chủ động của BHXH các địa phương trong việc phối hợp với các cơ sở KCB nhằm thực hiện tốt công tác giám định, thanh toán và quyết toán chi phí KCB BHYT thời gian qua.

Để công tác quyết toán chi phí KCB BHYT năm 2025 được thực hiện đúng quy định, bảo đảm tiến độ và chất lượng, Phó Giám đốc BHXH Việt Nam đề nghị BHXH các tỉnh, thành phố tiếp tục quán triệt và triển khai nghiêm túc các quy định của pháp luật về BHYT, đặc biệt là các nội dung hướng dẫn tại Quyết định số 582/QĐ-BYT của Bộ Y tế; đồng thời tổ chức phổ biến đầy đủ đến các bộ phận nghiệp vụ liên quan để thống nhất trong quá trình thực hiện; tăng cường phối hợp với các cơ sở KCB trên địa bàn trong việc rà soát, đối chiếu số liệu và xác định các khoản chi KCB BHYT vượt dự kiến chi; làm rõ nguyên nhân tăng chi, đặc biệt là các yếu tố khách quan như gia tăng số lượt khám chữa bệnh, triển khai kỹ thuật mới, thay đổi cơ cấu bệnh tật hoặc các thay đổi về chính sách; tiếp tục nâng cao chất lượng công tác giám định BHYT; đẩy mạnh ứng dụng công nghệ thông tin, khai thác hiệu quả dữ liệu từ Hệ thống thông tin giám định BHYT; kịp thời phát hiện, ngăn ngừa các chi phí bất hợp lý.

Nhấn mạnh nhiệm vụ trong thời gian tới, Phó Giám đốc Nguyễn Đức Hòa đề nghị các đơn vị trong toàn hệ thống BHXH tiếp tục phát huy tinh thần trách nhiệm, chủ động, linh hoạt trong tổ chức thực hiện, góp phần quản lý và sử dụng Quỹ BHYT an toàn, hiệu quả, bảo đảm tốt nhất quyền lợi của người tham gia BHYT, đồng thời hỗ trợ các cơ sở KCB thực hiện tốt nhiệm vụ chăm sóc và bảo vệ sức khỏe nhân dân./.