Sở Y tế tỉnh Đồng Nai vừa có văn bản yêu cầu lãnh đạo các cơ sở KCB BHYT trên địa bàn quán triệt, tuyên truyền, giáo dục để CBNV trong đơn vị không được có hành vi gian lận, trục lợi, lạm dụng quỹ BHYT; thực hiện nghiêm các quy định của Bộ Y tế liên quan vấn đề này. Đồng thời, giao Thanh tra Sở Y tế tăng cường phối hợp với cơ quan BHXH thanh tra, kiểm tra việc tổ chức thực hiện công tác KCB BHYT và xử lý nghiêm các hành vi vi phạm pháp luật.

Liên quan việc này, vừa qua, BHXH tỉnh Đồng Nai cũng đã triển khai đồng bộ nhiều giải pháp nâng cao chất lượng công tác giám định và kiểm soát chi phí KCB BHYT. Theo đó, yêu cầu thực hiện nghiêm túc Quy trình giám định BHYT ban hành theo Quyết định số 3618/QĐ-BHXH của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam, thực hiện giám định và báo cáo các chuyên đề do Trung tâm Giám định BHYT và TTĐT thông báo, từ chối thanh toán các chi phí không hợp lý, không đúng quy định; phân tích dữ liệu để đưa ra các cảnh báo và phục vụ việc kiểm tra, giám định tại những cơ sở có chỉ số tăng bất thường...

Tuy nhiên, trong năm 2023, trên địa bàn Đồng Nai vẫn xảy ra những vụ việc có tính chất tinh vi, phức tạp như: Tình trạng mua bán, cấp khống GCN nghỉ việc hưởng BHXH; lập hồ sơ, bệnh án khống để thanh toán với cơ quan BHXH; ghi thêm chẩn đoán bệnh để chỉ định sử dụng thuốc, xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh; kê tăng số lượng, thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật…

Do đó, BHXH tỉnh Đồng Nai đã phối hợp với Cơ quan CSĐT (Công an TP.Biên Hòa) cung cấp các thông tin, tài liệu phục vụ công tác điều tra. Cụ thể, tại PKĐK Tam Đức, đã rà soát, đối chiếu dữ liệu của 100.069 trường hợp cấp GCN nghỉ việc hưởng BHXH mà Cơ quan CSĐT đã xác định do Công ty TNHH PKĐK Tam Đức làm giả trong năm 2020, 2021, 2022 và 5 tháng đầu năm 2023 trên Hệ thống Thông tin giám định BHYT. Việc rà soát các chỉ tiêu như: Họ tên, mã thẻ BHYT, ngày tháng năm sinh, thời điểm người bệnh đến KCB, thời điểm kết thúc lần khám bệnh trên Hệ thống Thông tin giám định BHYT. Đồng thời, BHXH tỉnh cũng rà soát, đối chiếu dữ liệu của 267.791 trường hợp tại PKĐK Tân Long đã cấp GCN nghỉ việc hưởng BHXH mà Cơ quan CSĐT cung cấp trong năm 2019, 2020, 2021, 2022 và 5 tháng đầu năm 2023 trên Hệ thống Thông tin giám định BHYT…

BHXH tỉnh Đồng Nai cũng chủ động phối hợp với Sở Y tế chỉ đạo các cơ sở KCB BHYT cung ứng đầy đủ thuốc, hóa chất, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT; nâng cao tinh thần thực hành tiết kiệm, chống lãng phí trong chỉ định xét nghiệm, điều trị nội trú và sử dụng dịch vụ, nhất là các dịch vụ kỹ thuật và thuốc đắt tiền... Thực hiện kiểm tra đột xuất tại các cơ sở KCB BHYT trên địa bàn, qua kiểm tra đã phát hiện một số PK thực hiện chưa đúng quy định của Bộ Y tế về KCB BHYT; chưa đảm bảo đủ nhân lực KCB theo đúng phạm vi hoạt động chuyên môn và giấy phép hoạt động được cấp; bác sĩ, kỹ thuật viên vắng mặt tại thời điểm kiểm tra vẫn phát sinh chi phí KCB và ký GCN nghỉ việc hưởng BHXH; thủ trưởng cơ sở KCB ký, đóng dấu trước vào GCN. Căn cứ kết quả kiểm tra, BHXH tỉnh đã đề xuất từ chối thanh toán, thu hồi các chi phí không đúng quy định về quỹ BHYT; đồng thời có biện pháp chấn chỉnh các cơ sở vi phạm.

Ngoài ra, BHXH tỉnh Đồng Nai còn thường xuyên khai thác CSDL của Ngành để phân tích, đánh giá, xác định rõ từng cơ sở KCB có tình trạng gia tăng chi phí KCB bất thường, không hợp lý; tăng chỉ định dịch vụ kỹ thuật. Gửi thông báo đề nghị cơ sở KCB tự kiểm tra, điều chỉnh các chi phí tăng bất hợp lý; chủ động xây dựng các chuyên đề, ứng dụng CNTT trong công tác giám định để phát hiện kịp thời các chi phí đề nghị thanh toán chưa hợp lý.