Theo đó, UBND Thành phố yêu cầu BHXH Thành phố chủ trì, phối hợp với Sở Y tế và các cơ quan có liên quan tăng cường công tác tham mưu giúp với UBND Thành phố thực hiện quản lý nhà nước về BHYT thông qua công tác thanh tra, kiểm tra, xử lý vi phạm; triển khai thực hiện các giải pháp quản lý, sử dụng hiệu quả dự toán chi phí KCB BHYT được BHXH Việt Nam giao năm 2024; thực hiện nghiêm túc Kế hoạch số 193/KH-UBND ngày 26/8/2021 và Kế hoạch số 34/KH-UBND ngày 24/01/2024 của UBND Thành phố.

BHXH TP.Hà Nội chủ trì, phối hợp với Sở Y tế và các sở.ngành liên quan, UBND các quận, huyện, thị xã thực hiện các nội dung về lĩnh vực BHYT. Đồng thời, thực hiện nghiêm tục quy định về tạm ứng, thanh quyết toán chi phí KCB BHYT theo quy định của Luật BHYT, Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17/01/2018 của Chỉnh phủ quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật BHYT và các văn bản hướng dẫn thực hiện.

UBND Thành phố cũng yêu cầu BHXH Thành phố chủ động rà soát, phân tích dữ liệu chi phí KCB BHYT các cơ sở KCB; kịp thời thông tin cảnh báo tới các cơ sở KCB các chi phí tăng cao so với mức chi phí bình quân của cơ sở KCB cùng tuyến, cùng hạng, cùng chuyên khoa,... Phối hợp với các cơ sở y tế tổ chức các buổi làm việc các cơ sở KCB đề yêu cầu rà soát, điều chỉnh và có biện pháp quản lý quỹ BHYT hiệu quả. Tổng hợp báo cáo UBND Thành phố các cơ sở y tế không thực hiện hoặc thực hiện không nghiêm túc việc điều chỉnh các chi phí bất hợp lý mà đã được cơ quan BHXH thông báo.

Về phía mình, BHXH Thành phố cần nâng cao chất lượng công tác giám định BHYT; ứng dụng hiệu quả công nghệ thông tin trong quản lý chi KCB BHYT, thực hiện giám định theo chuyên đề qua phân tích dữ liệu KCB BHYT; bám sát tình hình chi phí tại từng cơ sở KCB, kiên quyết từ chối thanh toán BHYT các chi phí bất hợp lý, sai quy định.

Phối hợp vở Sở Y tế tổ chức thanh tra, kiểm tra liên ngành đối với các cơ sở KCB bao gồm cả các cơ sử KCB thuộc Bộ Y tế và các Bộ/ngành trên địa bàn Thành phố trong việc sử dụng dự toán chi phí KCB BHYT; tập trung kiểm tra các cơ sở KCB có gia tăng chi phí lớn, các cơ sở có dấu hiệu vi phạm; cũng như xem xét ngừng hoạt động KCB BHYT đối với các cơ sở KCB có vi phạm pháp luật về KCB BHYT và các văn bản hướng dẫn của Bộ Y tế và BHXH Việt Nam.

Tại Công văn số 459/UBND-KGVX, UBND Thành phố cũng yêu cầu BHXH Thành phố thường xuyên rà soát điều kiện ký hợp đồng KCB BHYT của các cơ sở KCB, đảm bảo đầy đủ điều kiện theo quy định của Luật Khám bệnh, chữa bệnh, Nghị định số 146/2018/NĐ-CP của Chính phủ trong ký hợp đồng và các phụ lục hợp động KCB BHYT. Thường xuyên rà soát kết quả liên thông dữ liệu KCB BHYT của các cơ sở KCB hàng tuàn, kịp thời thông tin, hỗ trợ và yêu cầu cơ sở KCB chấn chỉnh, khắc phục tình trạng chuyển dữ liệu chậm.

Định kỳ 3 tháng, 6 tháng và 12 tháng, BHXH Thành phố thông báo tới Sở Y tế, cơ quan quản lý y tế các Bộ, ngành và chỉ đạo BHXH các quận, huyện, thị xã báo cáo UBND các quận, huyện, thị xã về số liệu chi phí KCB BHYT của các cơ sở KCB đề nghị thanh toán để tăng cường quản lý nhà nước về KCB BHYT. Hàng quý báo cáo tình hình sử dụng dự toán chi phí KCB BHYT năm 2024 với BHXH Việt Nam và UBND theo quy định.

Tăng cường công tác truyền thông về BHYT, có giải pháp vận động người dân tham gia BHYT phù hợp với từng nhóm đối tượng, hoàn thành chỉ tiêu bao phủ BHYT được giao. Người dân và cơ sở KCB cũng cần nâng cao vai trò giám sát chi phí KCB BHYT để đảm bảo chi phí đúng người, đúng bệnh, tránh lãng phí.

Lãnh đạo BHXH Hà Nội chia sẻ, khi đi khám, chữa bệnh, người tham gia BHYT luôn được quan tâm bảo đảm quyền lợi tốt nhất. Nhiều trường hợp mắc bệnh nặng, điều trị dài ngày, sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, thuốc đắt tiền được Quỹ BHYT thanh toán với số tiền lớn, lên tới hàng tỷ đồng mỗi năm.

Tuy nhiên, nguyên tắc của thanh toán chi phí KCB BHYT là chi đúng người, đối tượng, mức hưởng, phạm vi hưởng. Mức chi được duyệt dựa trên kết quả giám định BHYT với quy trình nghiêm ngặt, khách quan.

Từ kết quả giám định, riêng năm 2023, BHXH TP.Hà Nội từ chối thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT với số tiền hơn 150 tỷ đồng, tương ứng với số tiền trung bình khoảng 12,5 tỷ đồng/tháng. Nguyên nhân từ chối do các cơ sở khám, chữa bệnh BHYT áp dụng sai giá dịch vụ kỹ thuật, giá thuốc, giá vật tư y tế; thống kê không đúng chi phí đã chỉ định cho người bệnh. Cũng có nguyên nhân khác là: Cơ sở y tế chỉ định sử dụng dịch vụ y tế, thuốc chưa đúng với quy định, chỉ định vào điều trị nội trú chưa cần thiết...

Do vậy, năm 2024, BHXH TP.Hà Nội sẽ tiếp tục chú trọng vận hành hiệu quả hệ thống thông tin giám định BHYT. Đây là giải pháp quan trọng nhằm giảm tối đa tình trạng chi sai, lạm dụng, trục lợi nguồn quỹ, tạo lòng tin đối với người dân, đảm bảo quyền lợi người bệnh và an toàn nguồn quỹ BHYT.