Nâng cao công tác giám định BHYT, đảm bảo quyền lợi của người tham gia
04/12/2017 04:00 PM
Hiện tại bài viết chưa được cập nhật nội dung Âm thanh. Xin cảm ơn.
Bên cạnh việc tổ chức tốt công tác KCB BHYT đảm bảo cung ứng dịch vụ y tế có chất lượng, nhất là y tế tuyến cơ sở, thì việc quản lý và sử dụng có hiệu quả nguồn quỹ KCB BHYT, bảo đảm an toàn quỹ, phục vụ tốt quyền lợi cho người tham gia đang được Sở Y tế và BHXH tỉnh Bình Thuận quan tâm đặc biệt.
BHXH tỉnh thực hiện công tác giám định BHYT tại cơ sở KCB.
Năm 2016, do chính sách BHYT có nhiều thay đổi, đặc biệt là việc tăng giá viện phí theo Thông tư 37/2015/TT-BYT-BTC ngày 29/10/2015 của Bộ Y tế - Bộ Tài chính và thông tuyến KCB BHYT dẫn tới chi phí KCB toàn tỉnh tăng cao và bội chi trên 140 tỷ đồng. Nguyên nhân chủ yếu là do việc áp dụng giá viện phí theo Thông tư 37/2015/TT-BYT-BTC có mức giá cao hơn nhiều so với giá viện phí trên địa bàn tỉnh trước đây do UBND tỉnh Bình Thuận phê duyệt. Mặt khác, thực hiện KCB BHYT trái tuyến tuyến huyện được hưởng 100% chi phí trong phạm vi mức hưởng và áp dụng trên phạm vi toàn quốc dẫn đến tần suất KCB tăng cao nhất là tại một số cơ sở KCB tuyến huyện, phòng khám đa khoa tư nhân.
Nhiều người có thẻ BHYT đi khám nhiều lần để lấy thuốc dù không mắc bệnh hoặc mắc bệnh nhẹ nhưng vẫn thường xuyên đi KCB nhiều chuyên khoa khác nhau; một số cơ sở KCB có tình trạng chỉ định các dịch vụ kỹ thuật, nhiều xét nghiệm không thật sự cần thiết, dẫn đến chi phí KCB tăng cao. Tình trạng trục lợi quỹ BHYT đang là một thách thức đối với cơ quan BHXH trong việc thực hiện chính sách BHYT. Năm 2017, quỹ KCB BHYT toàn tỉnh không tăng so với năm 2016 do đối tượng tham gia BHYT không tăng nhiều, song chi phí KCB lại tăng cao. Tính đến hết tháng 10/2017 toàn tỉnh đã chi hơn 630 tỷ đồng, sử dụng 112 % tổng quỹ KCB BHYT được giao năm 2017 và đã bội chi hơn 140 tỷ đồng.
Nhằm tăng cường công tác quản lý quỹ KCB BHYT, ngay từ đầu năm 2017, BHXH tỉnh đã chủ động tập trung chỉ đạo, đẩy mạnh cải cách thủ tục hành chính, nâng cao hiệu quả quản lý, chống lạm dụng quỹ BHYT đồng thời phối hợp chặt chẽ với ngành Y tế triển khai tốt công tác KCB BHYT trên địa bàn tỉnh; đặt biệt tổ chức thực hiện quy trình giám định BHYT tập trung tại các cơ sở KCB; phối hợp với cơ sở KCB làm tốt công tác KCB BHYT, đảm bảo chi đúng, chi đủ chi phí KCB; tăng cường công tác kiểm tra, chú trọng công tác kiểm tra các cơ sở KCB có chi phí lớn. Bên cạnh đó, phối hợp chặt chẽ với Sở Y tế triển khai hệ thống Thông tin giám định BHYT tại cơ sở KCB nhằm phục vụ kết nối liên thông cơ sở dữ liệu KCB BHYT, góp phần giám định và thanh toán chi phí cho các cơ sở KCB nhanh chóng, chính xác, minh bạch, loại bỏ các chi phí không đúng quy định kể cả về phía cơ sở KCB và người bệnh trong trường hợp KCB nhiều lần trùng hợp chi phí.
Để tăng cường kiểm soát quỹ KCB BHYT sử dụng quỹ hiệu quả đúng mục đích ngăn chặn trục lợi, thời gian tới BHXH tỉnh chủ động tham mưu cho UBND tỉnh chỉ đạo các ngành liên quan, nhất là ngành Y tế trong việc nâng cao nhận thức và trách nhiệm trong công tác quản lý và sử dụng có hiệu quả nguồn quỹ KCB BHYT của địa phương; BHXH tỉnh tiếp tục đổi mới và nâng cao chất lượng công tác giám định BHYT, duy trì và phát huy phương pháp giám định tập trung và phương pháp giám định hồ sơ thanh toán chi phí KCB BHYT theo tỷ lệ, tăng cường công tác kiểm tra định kỳ và đột xuất, kiên quyết từ chối thanh toán các trường hợp sai quy định. Phối hợp với Sở Y tế rà soát lại chi phí KCB của các đơn vị có chi phí cao bất thường để xác định rõ nguyên nhân gây vượt nguồn kinh phí KCB BHYT. Thực hiện có hiệu quả hệ thống thông tin giám định BHYT, đảm bảo 100% cơ sở KCB liên thông dữ liệu KCB BHYT thực hiện gửi dữ liệu điện tử thường xuyên, liên tục; tiếp tục phối hợp với ngành Y tế trong công tác đấu thầu mua thuốc sử dụng tại các cơ sở KCB đảm bảo kịp thời, không để các cơ sở KCB bị thiếu thuốc sử dụng cho bệnh nhân BHYT.
BHXH tỉnh cũng tăng cường phối hợp với các đơn vị liên quan thanh tra, kiểm tra việc thực hiện chính sách pháp luật về BHYT tại các cơ sở KCB để kịp thời ngăn chặn và có biện pháp xử lý các vi phạm về lạm dụng quỹ BHYT và góp phần đảm bảo an sinh xã hội trên địa bàn tỉnh. Đẩy mạnh công tác tuyên truyền về chính sách BHYT, đặc biệt là quyền lợi, trách nhiệm của người tham gia BHYT, về phương thức tham gia BHYT, quyền lợi được hưởng, thủ tục KCB BHYT đến tất cả các cấp, ngành, đoàn thể và cộng đồng dân cư để mọi người dân hiểu từ đó tích cực tham gia và thực hiện tốt chính sách BHYT./.
Đặng Minh Thông
Chi tiết >>
Những thiệt thòi khi nhận BHXH một lần ...
(Motion graphic) BHXH tự nguyện – Những điều cần ...
(Motion graphic) Những điều cần biết về BHYT hộ ...
BHXH Việt Nam triển khai Nghị định số 56/2024/NĐ-CP ngày ...
Thư của Tổng Bí thư, Chủ tịch nước Tô Lâm gửi ngành Giáo ...
BHXH Việt Nam tổ chức Hội nghị giao ban cơ quan tháng ...
Bản tin Audio số 27 - Tuần 1 tháng 9/2024
Cụm Thi đua số V, ngành BHXH Việt Nam: Chú trọng biểu dương ...
Bạn có thể cho biết ý kiến về thông tin cung cấp trên Cổng thông tin của BHXH Việt Nam?
Bạn có hài lòng với nội dung thông tin cung cấp trên Cổng thông tin BHXH Việt Nam?