Ảnh minh họa

Nguyên tắc, tiêu chí xây dựng, cập nhật danh mục thuốc thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT

Thông tư quy định 07 nguyên tắc trong xây dựng, cập nhật danh mục thuốc: (1) Thúc đẩy thực hiện chính sách sử dụng thuốc hợp lý, an toàn, hiệu quả; (2) Đáp ứng yêu cầu khám bệnh, chữa bệnh, phù hợp với mô hình bệnh tật của Việt Nam; (3) Bảo đảm quyền lợi của người tham gia BHYT, góp phần từng bước thực hiện giảm tỷ lệ chi trả trực tiếp của người tham gia BHYT; (4) Bảo đảm khả năng chi trả của quỹ BHYT trong từng giai đoạn; (5) Kế thừa danh mục thuốc đã ban hành; (6) Tham khảo Danh mục thuốc thiết yếu của Việt Nam và của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) hiện hành; (7) Tạo điều kiện phát triển y tế cơ sở.

Đồng thời, Thông tư quy định cụ thể tiêu chí xem xét thuốc đưa vào danh mục, thuốc cần quy định tỷ lệ, điều kiện thanh toán BHYT và tiêu chí xem xét đưa thuốc ra khỏi danh mục.

Quy định về ghi thông tin thuốc và cấu trúc danh mục

Việc ghi thông tin thuốc trong danh mục thuốc hóa dược, sinh phẩm, thuốc phóng xạ và chất đánh dấu thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT được quy định cụ thể như sau: Thuốc được ghi theo tên hoạt chất theo thứ tự ưu tiên; Ghi đường dùng; không ghi hàm lượng, không ghi dạng bào chế trừ một số trường hợp cần thiết. Trường hợp thuốc phối hợp: Ghi cụ thể thành phần các hoạt chất phối hợp trừ một số thuốc ghi thành phần theo tên nhóm hoạt chất. Thông tư cũng quy định thống nhất đường dùng của thuốc như đường uống, đường tiêm, dùng ngoài, dùng đặt, đường hô hấp, thuốc nhỏ và đường dùng khác.

Đặc biệt, Thông tư sửa đổi cấu trúc danh mục áp dụng đối với danh mục thuốc hoá dược và sinh phẩm được ban hành trong thời gian tới. Theo đó, Thông tư bỏ các cột phân hạng bệnh viện sử dụng thuốc; ghi chú về quy định tỷ lệ thanh toán, điều kiện thanh toán của thuốc trong trường hợp cầnn quy định, điều kiện về cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hoặc cấp chuyên môn kỹ thuật trong khám bệnh, chữa bệnh hoặc yêu cầu chuyên môn về sử dụng thuốc. Quy định này đồng nghĩa với việc sẽ không phân chia danh mục thuốc được BHYT chi trả theo hạng bệnh viện. Khi đó, các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được sử dụng toàn bộ các thuốc trong danh mục, phù hợp với phạm vi hoạt động chuyên môn, hướng dẫn chẩn đoán và điều trị, không phân biệt hạng bệnh viện hay cấp chuyên môn kỹ thuật.

Hướng dẫn thanh toán thuốc

Thông tư đã bổ sung các quy định mới về hướng dẫn thanh toán thuốc. Theo đó, quy định quỹ BHYT thanh toán chi phí thuốc sử dụng trong khám bệnh, chữa bệnh cho người tham gia BHYT bao gồm chi phí thuốc sử dụng thực tế cho người bệnh trong một lượt khám bệnh, chữa bệnh trên cơ sở giá mua của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo quy định của pháp luật về đấu thầu; mức hưởng, phạm vi được hưởng theo quy định pháp luật về BHYT và chi phí hao hụt của thuốc đó (nếu có) tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. Quỹ BHYT thanh toán phù hợp với phạm vi hoạt động chuyên môn và năng lực thực hiện dịch vụ kỹ thuật của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được quỹ BHYT thanh toán thuốc sử dụng trong danh mục để thực hiện dịch vụ kỹ thuật được cấp có thẩm quyền phê duyệt, điều trị bệnh theo mã bệnh phù hợp với yêu cầu chuyên môn, tình trạng bệnh lý, các quy định, hướng dẫn chẩn đoán điều trị, phạm vi hoạt động khám bệnh, chữa bệnh, điều kiện trang thiết bị, nhân lực của cơ sở, các quy định về kê đơn và sử dụng thuốc trong khám bệnh, chữa bệnh.

Thông tư cũng quy định thanh toán đối với một số trường hợp thuốc không có chỉ định hoặc thuốc có chống chỉ định trong các tài liệu quy định tại Thông tư trong trường hợp cấp cứu và không có thuốc khác thay thế, sau khi hội chẩn. Ngoài ra, Thông tư cũng hướng dẫn thanh toán chi phí hao hụt thuốc, thanh toán BHYT đối với thuốc đánh dấu, thuốc phóng xạ, thuốc điều trị ung thư, thuốc điều hoà miễn dịch, thuốc được bào chế hoặc pha chế tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; thuốc sử dụng trong khám bệnh, chữa bệnh từ xa, hỗ trợ khám bệnh, chữa bệnh từ xa, hội chẩn từ xa; thanh toán trong trường hợp dịch bệnh truyền nhiễm nhóm A, thanh toán thuốc tại trạm y tế xã;…Đối với các thuốc đặc thù phục vụ các nhiệm vụ chính trị, khẩn cấp trong phòng, chống dịch bệnh, chiến tranh, thiên tai, thảm họa cấp quốc gia, Bộ Y tế xem xét ban hành hướng dẫn thanh toán BHYT để quỹ BHYT chi trả dựa trên cơ sở nhiệm vụ chính trị do Đảng, Nhà nước, Chính phủ giao thẩm quyền trực tiếp cho Bộ Y tế trong các tình huống khẩn cấp.

Thông tư có hiệu lực thi hành kể từ ngày 01/01/2025. Cơ quan BHXH có trách nhiệm cung cấp đầy đủ và kịp thời cho Bộ Y tế các thông tin, dữ liệu liên quan đến thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT để xem xét hồ sơ trong quá trình xây dựng, cập nhật danh mục thuốc; tổ chức thanh toán chi phí thuốc trong khám bệnh, chữa bệnh BHYT theo quy định tại Thông tư này./.