Đây là hội nghị đầu tiên trong kế hoạch Tập huấn phần mềm giám định theo Quy trình giám định BHYT ban hành kèm theo Quyết định số 3618/QĐ-BHXH của BHXH Việt Nam dành cho Lãnh đạo BHXH các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương phụ trách công tác BHYT, Lãnh đạo Phòng Giám định BHYT và cán bộ làm công tác giám định BHYT tại BHXH các tỉnh.

Quy trình giám định BHYT ban hành kèm theo Quyết định số 3618/QĐ-BHXH (ngày 12/12/2022) được thực hiện từ 1/1/2023, thay thế Quy trình Giám định ban hành kèm theo Quyết định số 1456/QĐ-BHXH (ngày 1/12/2015). Các hướng dẫn mới về nghiệp vụ giám định này được ban hành trong bối cảnh một số văn bản là căn cứ pháp lý cho Quy trình giám định BHYT năm 2015 đã được thay thế bằng các văn bản mới. Theo đó, Quy trình giám định mới hướng dẫn hai hình thức giám định được thực hiện song song: giám định chủ động (giám định do cơ quan BHXH trực tiếp thực hiện); giám định tự động (sử dụng phần mềm kiểm tra thông tin trong dữ liệu điện tử). Quy trình giám định mới cũng hướng dẫn chi tiết các nghiệp vụ giám định chi phí KCB BHYT theo 3 hình thức: giám định trên dữ liệu; giám định trên hồ sơ, tài liệu; và giám định thanh toán trực tiếp.

Phó Tổng Giám đốc Nguyễn Đức Hòa phát biểu tại Hội nghị.

Theo kế hoạch tập huấn phần mềm giám định BHYT, chuỗi hội nghị sẽ được tổ chức lần lượt cho 3 cụm, hướng dẫn nghiệp vụ cho BHXH tất cả các tỉnh, thành phố trên toàn quốc. Hội nghị khu vực phía Bắc (cụm 1) sẽ diễn ra trong 2 đợt. Đợt 1 diễn ra trong 2 ngày (7-8/3/2023), với sự tham dự của đại diện 12 tỉnh/TP, gồm: Hà Nội, Hải Phòng, Quảng Ninh, Bắc Giang, Phú Thọ, Vĩnh Phúc, Bắc Ninh, Thái Bình, Hưng Yên, Hải Dương, Hà Nam, Nam Định, BHXH Bộ Quốc phòng, BHXH Công an nhân dân. Đợt 2 sẽ diễn ra từ ngày 9-10/3/2023, gồm 14 tỉnh; Hà Giang, Tuyên Quang, Điện Biên, Lào Cai, Cao Bằng, Lai Châu, Sơn La, Yên Bái, Bắc Kạn, Hòa Bình, Thái Nguyên, Lạng Sơn, Ninh Bình, Thanh Hóa.

Phát biểu khai mạch Hội nghị, Phó Tổng giám đốc BHXH Việt Nam Nguyễn Đức Hòa chỉ rõ: Quy trình giám định BHYT 3618 căn bản thay đổi so với Quy trình giám định 1456, do vậy phần mềm giám định BHYT được bổ sung những tính năng phù hợp với tình hình công tác giám định trong giai đoạn hiện nay. Đó là: số người tham gia BHYT ngày càng tăng (năm 2022 có trên 91 triệu người tham gia BHYT, tỷ lệ bao phủ BHYT là 92,04% dân số), cùng với số hồ sơ KCB đề nghị thanh toán lớn (năm 2022 có trên 150 triệu hồ sơ, tăng 30 triệu lượt hồ sơ với chi phí tăng 20.000 tỷ đồng).

Các nội dung của Quy trình giám định 3618 đã nêu rất rõ nhiệm vụ, trách nhiệm trong thực hiện công tác giám định nên các chức năng, tính năng mới của phần mềm được cập nhật đầy đủ tiến tới một Bộ quy tắc chuẩn (hiện nay, giám định theo hướng điện tử - trực tiếp) để giúp Giám định viên hiểu rõ về các tính năng và chức năng của phần mềm, cách sử dụng phần mềm giúp giảm thiểu thời gian và tăng hiệu quả làm việc...

Tại Hội nghị, các đại biểu sẽ được nghe các báo cáo viên báo cáo 8 chuyên đề về Quy trình giám định BHYT mới.

Khẳng định “việc tổ chức tập huấn phần mềm giám định BHYT hết sức cần thiết, quan trọng trong việc thực hiện công tác giám định chi phí KCB BHYT theo Quy trình giám định BHYT 3618”, Phó Tổng giám đốc yêu cầu các đại biểu hết sức tập trung lắng nghe, tiếp thu kiến thức tử bài giảng của các báo cáo viên để nắm được các nội dung hướng dẫn các tính năng phầm mềm, và thực hành trên phần mềm giám định. “Việc thảo luận, trao đổi kinh nghiệm giải quyết các vướng mắc trong thực hiện phần mềm và trong quá trình tổ chức thực hiện công tác giám định BHYT là hết sức quan trọng, đề nghị các đồng chí tích cực thảo luận, trao đổi, góp ý để tiếp tục hoàn thiện phần mềm giám định BHYT”, Phó Tổng giám đốc Nguyễn Đức Hòa nhấn mạnh.

Chia sẻ từ Trung tâm giám định BHYT và thanh toán đa tuyến cho biết: Hệ thống thông tin giám định BHYT được vận hành từ năm 2017, hiện đã kết nối liên thông dữ liệu KCB BHYT tại trên 13.000 cơ sở y tế từ tuyến xã đến Trung ương trên phạm vi toàn quốc. Hiện Hệ thống gồm các cấu phần: Cổng tiếp nhận dữ liệu; Phần mềm giám định (đã được tích hợp nghiệp vụ theo Quy trình giám định BHYT ban hành kèm theo Quyết định số 3618/QĐ-BHXH): Phần mềm giám sát và Phần mềm Quản lý thuốc (Quản lý cung ứng và điều tiết thuốc thầu tập trung)

Tại Hội nghị, các đại biểu sẽ được nghe các báo cáo viên báo cáo 8 chuyên đề: Giới thiệu các chức năng phần mềm giám định theo Quyết định số 3618/QĐ-BHXH; Cập nhật thông tin ký hợp đồng KCB BHYT; Giám định điều kiện thanh toán thuốc, dịch vụ kỹ thuật, vật tư y tế; Giám định chi phí KCB BHYT trên dữ liệu; Xử lý kết quả giám định; Thanh toán trực tiếp và thanh toán đa tuyến ngoại tỉnh; Liên thông các phần mềm quản lý chi KCB BHYT và Quản lý khai thác thông tin trên Hệ thống giám định BHYT; Những nội dung trọng tâm trong tổ chức thực hiện Quy trình giám định ban hành kèm theo Quyết định số 3618/QĐ-BHXH./.