Người dân đăng ký khám chữa bệnh BHYT tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Lạng Sơn

Hiện nay, trên địa bàn tỉnh Lạng Sơn có 699.197 người tham gia BHYT, chiếm khoảng 91% dân số. Nhằm đảm bảo quyền lợi cho người có thẻ BHYT, tạo niềm tin của nhân dân với chính sách BHYT, hướng tới mục tiêu BHYT toàn dân trên địa bàn tỉnh, trong những năm qua, BHXH tỉnh đã quan tâm phối hợp tốt với ngành Y tế trong việc tổ chức khám chữa bệnh cho người bệnh có thẻ BHYT từ tỉnh đến xã với 234 cơ sở KCB, trong đó có: 06 cơ sở tuyến tỉnh; 16 cơ sở tuyến huyện và tương đương; 25 phòng khám đa khoa khu vực thuộc Trung tâm y tế huyện; 187 Trạm y tế xã và tương đương, đảm bảo cho người dân, nhất là người dân tại địa bàn các xã đi lại khó khăn được tiếp cận với dịch vụ khám chữa bệnh BHYT một cách thuận lợi nhất; Phối hợp với ngành y tế và các cơ sở khám chữa bệnh, nâng cao chất lượng khám chữa bệnh, đảm bảo sự hài lòng của người bệnh BHYT; đẩy mạnh cải cách thủ tục hành chính; tăng cường ứng dụng công nghệ thông tin trong khám chữa bệnh và thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT tạo điều kiện tốt nhất cho người có thẻ BHYT được khám chữa bệnh thuận tiện, nhanh chóng. Bên cạnh đó, bố trí cán bộ thường trực ở hầu hết các cơ sở khám chữa bệnh từ tuyến huyện trở lên để phối hợp với các cơ sở khám chữa bệnh giải quyết ngay mọi khó khăn, vướng mắc từ phía người bệnh đảm bảo cho họ được hưởng đầy đủ quyền lợi ngay tại cơ sở khám chữa bệnh… Nhờ đó, việc chăm sóc sức khỏe cho người tham gia BHYT trên địa bàn tỉnh được triển khai thực hiện tốt, cơ bản được người dân tin tưởng và hài lòng. Hàng năm BHXH đã thanh toán cho trên 800.000 lượt bệnh nhân có thẻ BHYT (điều trị nội trú và khám bệnh ngoại trú), với số tiền thanh toán cho các cơ sở khám chữa bệnh từ tuyến xã đến tuyến trung ương là trên 200 tỷ đồng/năm. Riêng trong năm 2016 đã tổ chức khám chữa bệnh theo chế độ BHYT cho trên 940.000 lượt người có thẻ BHYT, cơ quan BHXH đã thanh toán chi phí cho các cơ sở khám chữa bệnh tại tỉnh trên 350 tỷ đồng;  giới thiệu chuyển lên tuyến trên đối với những trường hợp bệnh nhân nặng và đã thanh toán cho trên 20.000 lượt người bệnh với số tiền thanh toán trên 124 tỷ đồng.

Cùng với việc nâng cao chất lượng khám chữa bệnh BHYT, BHXH tỉnh còn quan tâm thực hiện tốt việc quản lý và sử dụng có hiệu quả nguồn quỹ khám chữa bệnh BHYT, bảo đảm an toàn quỹ KCB BHYT, phục vụ tốt quyền lợi người dân KCB BHYT. Từ năm 2015 trở về trước, quỹ BHYT của tỉnh hàng năm đều có kết dư cao, mỗi năm kết dư hàng trăm tỷ đồng. Tuy nhiên, bước sang năm 2016  do chính sách BHYT có nhiều thay đổi, đặc biệt là việc tăng giá viện phí và thông tuyến khám chữa bệnh BHYT dẫn đến chi phí KCB toàn tỉnh tăng rất cao với số tiền thanh toán đến trên 480 tỷ đồng (bằng 175,7% so với năm 2015). Trong 5 tháng đầu năm 2017 chi phí khám chữa bệnh trên địa bàn tỉnh tăng cao, với tổng số lượt khám chữa bệnh  (cả khám ngoại trú và điều trị nội trú) là 326.000 lượt người, với tổng chi phí là 193 tỷ đồng tăng cao khoảng 80% so với cùng kỳ năm 2016. Nguyên nhân chủ yếu là do việc áp dụng giá viện phí theo Thông tư 37/2015/TTLT-BYT-BTC có mức giá cao hơn nhiều so với quyết định giá viện phí trước đây do tỉnh xây dựng, dẫn đến mức tăng cao của quỹ KCB. Mặt khác việc thực hiện thông tuyến khám chữa bệnh tuyến huyện trên địa bàn tỉnh dẫn đến tần suất KCB tăng, nhất là tại một số cơ sở KCB phòng khám đa khoa tư nhân, nhiều người có thẻ BHYT đi khám bệnh nhiều lần để lấy thuốc, không mắc bệnh hoặc mắc bệnh nhẹ nhưng vẫn thường xuyên đi KCB, khám nhiều chuyên khoa khác nhau để lấy thuốc; tại một số cơ sở khám chữa bệnh có tình trạng chỉ định các dịch vụ kỹ thuật, nhiều các xét nghiệm không cần thiết, dẫn đến chi phí tăng cao. Tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT đang là một thách thức đối với cơ quan BHXH trong việc thực hiện chính sách BHYT bởi theo dự báo năm 2017 quỹ khám chữa bệnh toàn tỉnh không tăng so với năm 2016 do đối tượng tham gia BHYT sẽ không tăng nhiều so với năm 2016, tuy nhiên chi phí khám chữa bệnh BHYT lại tăng cao. Theo thống kê tính đến hết tháng 5/2017 toàn tỉnh đã chi BHYT là trên 194 tỷ đồng, chiếm gần 50% tổng quỹ khám chữa bệnh được sử dụng trong cả năm. Uớc hết 6 tháng số chi BHYT toàn tỉnh đã chiếm khoảng 60% tổng quỹ được giao cả năm 2017, do đó việc bội chi quỹ KCB BHYT trên địa bàn tỉnh là điều khó tránh khỏi.  

Nhận thức được điều đó, ngay từ đầu năm 2017, BHXH tỉnh đã tập trung chỉ đạo, đẩy mạnh cải cách hành chính, nâng cao hiệu quả quản lý, chống lạm dụng Quỹ BHYT, tạo điều kiện thuận lợi cho đối tượng khi tham gia và thụ hưởng các chế độ BHYT, cụ thể: Phối hợp chặt chẽ với Ngành y tế, triển khai tốt công tác khám chữa bệnh BHYT trên địa bàn tỉnh; tổ chức thực hiện Quy trình giám định BHYT tập trung tại các cơ sở KCB trong toàn tỉnh theo đúng hướng dẫn của BHXH Việt Nam; phối hợp với các cơ sở KCB trên địa bàn làm tốt công tác KCB BHYT, đảm bảo chi đúng, chi đủ chi phí KCB. Tăng cường công tác kiểm tra tại các cơ sở KCB BHYT, chú trọng công tác kiểm tra các cơ sở KCB có chi phí lớn và kiểm tra chéo giữa các bệnh viện để kiểm soát chi phí và nắm bắt tình hình thực tế tại các cơ sở KCB nhằm đảm bảo tốt quyền lợi cho đối tượng có thẻ BHYT cũng như hạn chế được sự lạm dụng quỹ BHYT trong KCB. Kết quả, trong 6 tháng đầu năm, tổ chức kiểm tra và thẩm định chứng từ tại hầu hết các cơ sở khám chữa bệnh, qua công tác giám định đã từ chối thanh toán số tiền trên 1,5 tỷ đồng. Bên cạnh đó, BHXH tỉnh cũng đã phối hợp chặt chẽ với Sở Y tế triển khai hệ thống thông tin giám định BHYT tại các cơ sở KCB nhằm phục vụ kết nối liên thông cơ sở dữ liệu KCB BHYT trên địa bàn tỉnh, góp phần giám định và thanh toán chi phí cho các đơn vị nhanh chóng, chính xác, minh bạch, loại bỏ các chi phí không đúng quy định kể cả từ phía cơ sở khám chữa bệnh và người bệnh trong trường hợp khám chữa bệnh nhiều lần trùng lặp chi phí.

Để tăng cường kiểm soát quỹ khám chữa bệnh BHYT, sử dụng quỹ khám chữa bệnh hiệu quả, đúng mục đích, ngăn chặn trục lợi, lạm dụng quỹ BHYT, đảm bảo quyền lợi của người có thẻ BHYT, thời gian tới BHXH tỉnh tập trung vào một số nhiệm vụ trọng tâm sau:

Thứ nhất, Chủ động tham mưu cho UBND tỉnh có văn bản chỉ đạo các ngành, nhất là ngành y tế trong việc nâng cao nhận thức và trách nhiệm trong công tác quản lý và sử dụng có hiệu quả nguồn quỹ BHYT của địa phương.

2. Tiếp tục đổi mới và nâng cao chất lượng công tác giám định BHYT; áp dụng phương pháp giám định tập trung và phương pháp giám định hồ sơ thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT theo tỷ lệ; huy động mọi nguồn lực hỗ trợ cho công tác giám định BHYT; tăng cường công tác kiểm tra định kỳ và đột xuất. Kiên quyết từ chối thanh toán các trường hợp sai quy định. Phối hợp với Sở Y tế rà soát lại chi phí KCB của các đơn vị có chi phí cao bất thường để xác định rõ nguyên nhân gây vượt nguồn kinh phí KCB BHYT.

3. Tăng cường thực hiện công tác thu BHYT, đặc biệt là các doanh nghiệp tư nhân, đảm bảo thu đúng, thu đủ, hạn chế trốn đóng, nợ đóng BHYT trên địa bàn tỉnh, cùng với đó là tiếp tục mở rộng đối tượng tham gia BHYT hộ gia đình sớm đạt chỉ tiêu tiến tới BHYT toàn dân theo lộ trình.

4. Thực hiện có hiệu quả hệ thống thông tin giám định BHYT; Đảm bảo 100% cơ sở KCB tuyến tỉnh liên thông dữ liệu KCB BHYT, đảm bảo thực hiện gửi dữ liệu điện tử thường xuyên, liên tục phục vụ giám định dữ liệu điện tử ngay trong quý 2/2017.

5. Tiếp tục phối hợp với ngành Y tế trong công tác đấu thầu mua thuốc sử dụng tại các cơ sở khám chữa bệnh trong năm 2017 đảm bảo kịp thời không để các cơ sở bị thiếu thuốc sử dụng cho bệnh nhân BHYT. Đồng thời, tăng cường phối hợp với các đơn vị liên quan thanh tra, kiểm tra việc thực hiện chính sách, pháp luật về BHYT tại các cơ sở KCB, các doanh nghiệp có sử dụng lao động và các địa phương để kịp thời ngăn chặn và có biện pháp xử lý các vi phạm về lạm dụng quỹ BHYT, để đảm bảo quyền lợi cho người tham gia BHYT, đảm bảo an toàn quỹ KCB BHYT và góp phần đảm bảo an sinh xã hội trên địa bàn tỉnh.

6. Đẩy mạnh công tác tuyên truyền về Luật BHYT, đặc biệt là quyền lợi, trách nhiệm của người tham gia BHYT, về phương thức mua, đóng BHYT, thủ tục khám chữa bệnh BHYT đến tất cả các cấp, các ngành, các đoàn thể và cộng đồng dân cư để mọi người dân hiểu từ đó tích cực tham gia và thực hiện tốt Luật BHYT./.