Áp lực chi phí gia tăng trong giai đoạn BHYT bao phủ cao

Chính sách BHYT là một trong những trụ cột quan trọng của hệ thống an sinh xã hội, có phạm vi tác động rộng và gắn trực tiếp với đời sống của người dân. Khi tỷ lệ bao phủ BHYT tăng cao, chính sách BHYT  chuyển mục tiêu từ phát triển thành mở rộng bền vững số người tham gia, đặc biệt là nâng cao chất lượng dịch vụ, quyền lợi và sự  hài lòng của người thụ hưởng chính sách. Năm 2025, Việt Nam đạt độ bao phủ BHYT 95,1% dân số, tiệm cận với mục tiêu BHYT toàn dân. Cùng với đó, 195,5 triệu lượt khám, chữa bệnh BHYT đã được Quỹ BHYT chi trả, với tổng chi phí đề nghị thanh toán gần 161,6 nghìn tỷ đồng, tăng 14,3% so với năm 2024. Những con số này cho thấy vai trò quan trọng của Quỹ BHYT trong việc chăm sóc, bảo vệ sức khỏe Nhân dân, tạo điều kiện cho mọi người dân, nhất là nhóm người yếu thế được tiếp cận, tham gia và thụ hưởng các lợi ích, giá trị nhân văn, thiết thực của chính sách BHYT..

Đáng lưu ý, tốc độ tăng chi phí khám, chữa bệnh BHYT cao hơn nhiều so với mức tăng số lượt khám, chữa bệnh (khoảng 6,5%). Xu hướng này cho thấy chi phí bình quân trên mỗi lượt khám, chữa bệnh BHYT ngày càng gia tăng. Nguyên nhân là do quyền lợi của người tham gia BHYT ngày càng được mở rộng, nhu cầu chăm sóc sức khỏe của người dân tăng cao trong bối cảnh già hóa dân số, cũng như việc ngày càng nhiều dịch vụ kỹ thuật y tế hiện đại và thuốc, vật tư y tế với chi phí cao vào chẩn đoán và điều trị.

Trong khi đó, mức đóng BHYT những năm gần đây không thay đổi, bằng 4,5% mức lương cơ sở (mức lương cơ sở hiện nay là 2.340.000 đồng/tháng). Tuy nhiên, việc điều chỉnh mức đóng BHYT cần phải hết sức thận trọng để không tạo thêm gánh nặng cho người dân, không giảm nếu cạnh tranh của doanh nghiệp trong bối cảnh kinh tế còn nhiều biến động. Nguồn lực Quỹ có hạn, nhưng nhu cầu chăm sóc sức khỏe ngày càng tăng - đây là bài toán trọng tâm, mang tính dài hạn của công tác quản lý Quỹ BHYT, đòi hỏi những giải pháp quản trị căn cơ và bền vững.

Quỹ BHYT dưới góc nhìn tài chính công

Trong những năm gần đây, các Nghị quyết của Đảng đã nhấn mạnh yêu cầu tăng cường kỷ luật, kỷ cương, công khai, minh bạch và trách nhiệm giải trình trong quản lý, sử dụng các nguồn lực công, trong đó có các Quỹ BHXH, BHYT. Trên tinh thần đó, Luật sửa đổi một số điều của Luật BHYT số 51/2024/QH15 và Luật BHXH số 41/2024/QH15 tiếp tục hoàn thiện khung pháp lý, bảo đảm quyền lợi của người tham gia và nâng cao hiệu quả, tính bền vững trong quản lý Quỹ.

Đặc biệt, từ ngày 01/3/2025, BHXH Việt Nam trở thành đơn vị đặc thù thuộc Bộ Tài chính. Việc sắp xếp này không chỉ mang ý nghĩa về tổ chức bộ máy, mà còn khẳng định quan điểm, định hướng của Đảng trong việc liên thông, gắn kết giữa chính sách an sinh xã hội với chính sách tài khóa, tăng cường hiệu lực, hiệu quả quản lý nhà nước đối với các quỹ tài chính.

Theo cách tiếp cận này, Quỹ BHYT được xác định là một cấu phần quan trọng của hệ thống tài chính công, vừa bảo đảm chi trả quyền lợi khám chữa bệnh cho người tham gia, vừa quản lý Quỹ chặt chẽ, hiệu quả,  an toàn và bền vững trong dài hạn, qua đó góp phần củng cố niềm tin của người dân đối với chính sách BHYT.

Kỷ luật tài chính - nền tảng bảo vệ quyền lợi người bệnh

Trong thực tiễn, không ít ý kiến cho rằng tăng cường kiểm soát chi phí có thể làm ảnh hưởng đến quyền lợi người khám, chữa bệnh. Tuy nhiên, kinh nghiệm quản lý Quỹ BHYT cho thấy, chỉ khi kỷ luật tài chính được bảo đảm, quyền lợi người bệnh mới có thể được duy trì ổn định và lâu dài.

Năm 2025, BHXH Việt Nam tiếp tục đẩy mạnh ứng dụng công nghệ thông tin trong giám định BHYT, triển khai giám định điện tử, từng bước thực hiện hồ sơ bệnh án điện tử và liên thông dữ liệu với các cơ sở khám, chữa bệnh. Những giải pháp này giúp phát hiện sớm, ngăn chặn các chi phí bất hợp lý, hạn chế tình trạng lạm dụng, trục lợi Quỹ, từ đó tập trung nguồn lực khám, chữa bệnh cho người bệnh nặng, bệnh mạn tính và các trường hợp thực sự cần thiết. Thực tiễn cho thấy Quỹ BHYT đã chi trả nhiều trường hợp có chi phí điều trị lớn trong năm 2025. Trong đó, trường hợp được chi trả cao nhất lên tới gần 6,7 tỷ đồng (mã thẻ BT29595212XXXXX, sinh năm 2000, địa chỉ nay thuộc xã Châu Thới, tỉnh Cà Mau) với chẩn đoán chính là “thiếu yếu tố VIII di truyền”. Bên cạnh đó, Quỹ cũng chi trả trên 3,3 tỷ đồng đối với hai trường hợp người bệnh là trẻ em có mã thẻ TE13636227XXXXX (sinh năm 2020, nay thuộc xã Ý Yên, tỉnh Ninh Bình) với chẩn đoán chính là “bệnh tích luỹ glycogen; Cúm do virus đã được định danh” và trường hợp có mã thẻ TE10101318XXXXX (sinh năm 2021, nay thuộc xã Cổ Đô, thành phố Hà Nội) với chẩn đoán chính là “bệnh tích luỹ glycogen; Viêm phổi khác, không xác định vi sinh vật…

Song song với đó, công tác thanh tra, kiểm tra chuyên ngành BHXH, BHYT, BHTN được tăng cường theo hướng chủ động, có trọng tâm, trọng điểm. Các chi phí KCB BHYT bất hợp lý như: lập khống hồ sơ bệnh án, kê đơn thuốc khống hoặc kê tăng số lượng hoặc thêm loại thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật, chi phí giường bệnh và các chi phí khác mà thực tế người bệnh không sử dụng… được kịp thời phát hiện và từ chối thanh toán theo quy định.. Việc quản lý chặt chẽ Quỹ BHYT không nhằm “siết” quyền lợi người bệnh, mà để bảo vệ Quỹ khỏi thất thoát, lạm dụng, qua đó bảo vệ quyền lợi chính đáng của người tham gia BHYT trong dài hạn.

Giữ vững “đòn bẩy an sinh” khi nguồn lực có hạn: Kiểm soát, tối ưu Quỹ BHYT để bảo đảm quyền lợi người bệnh (Ảnh minh họa)

Bảo đảm quyền lợi BHYT trong những tình huống khó khăn

Hiệu quả quản lý Quỹ BHYT không chỉ thể hiện ở các con số cân đối thu - chi, mà còn ở khả năng bảo đảm quyền lợi người bệnh trong những tình huống bất thường, khó lường. Năm 2025, khi nhiều địa phương chịu tác động nặng nề của thiên tai, bão lũ, Quỹ BHYT luôn được sử dụng hiệu quả, linh hoạt, đúng quy định để không gián đoạn quyền lợi khám, chữa bệnh của người dân.

Các biện pháp được cơ quan BHXH triển khai đồng bộ như: gia hạn thẻ BHYT, cấp thuốc dài ngày cho người mắc bệnh mạn tính, bố trí cán bộ thường trực tại các cơ sở khám, chữa bệnh ở vùng bị ảnh hưởng bởi thiên tai đã giúp người dân tiếp cận dịch vụ y tế kịp thời, an toàn. Có thể nói, Quỹ BHYT và tính nhân văn của chính sách đã phát huy vai trò quan trọng của mình trong đảm bảo an sinh xã hội, đặc biệt trong các tình huống thiên tai, khẩn cấp.

Đổi mới quản lý Quỹ BHYT: Yêu cầu tất yếu trong giai đoạn mới

Thực tiễn cho thấy, việc tiếp tục đổi mới, hiện đại hóa phương thức quản lý Quỹ BHYT là yêu cầu tất yếu trong giai đoạn phát triển mới. Theo đó, việc gắn hiệu quả với NÂNG CAO chất lượng dịch vụ y tế được xác định là giải pháp quan trọng, góp phần sử dụng Quỹ BHYT hiệu quả và cân đối trong dài hạn.

Trong đó, chuyển đổi số và khai thác dữ liệu cần được coi là trụ cột trong quản lý, giám định, sử dụng Quỹ BHYT. Việc hoàn thiện cơ chế, thể chế như ban hành gói dịch vụ y tế cơ bản, gói BHYT nâng cao, ban hành phác đồ điều trị chuẩn một số mã bệnh phổ biến, liên thông kết quả cận lâm sàng giữa các cơ sở khám, chữa, bệnh,…; đồng thời với nâng cao nhận thức của các cơ sở khám, chữa bệnh và người tham gia BHYT về trách nhiệm sử dụng Quỹ tiết kiệm, hiệu quả, đúng quy định là yếu tố hết sức cần thiết, bởi Quỹ BHYT suy cho cùng là quỹ chung của cộng đồng, được hình thành từ sự đóng góp của toàn xã hội.

Trong điều kiện nguồn lực có hạn, việc quản lý và sử dụng Quỹ BHYT hiệu quả là chìa khóa để bảo đảm quyền lợi người khám, chữa bệnh một cách bền vững, ngày càng phát huy vai trò trụ cột của hệ thống an sinh xã hội. Đây chính là “đòn bẩy an sinh” quan trọng, góp phần ổn định kinh tế - xã hội và củng cố niềm tin của người dân vào chính sách BHYT trong giai đoạn phát triển mới./.