Theo quy định tại Điều 22 Luật BHYT trường hợp người tham gia BHYT
tự đi KCB không đúng tuyến tại Bệnh viện Ung bướu Hà Nội (là cơ sở y tế
tuyến tỉnh) (không có giấy chuyển tuyến) có thực hiện đầy đủ thủ tục KCB
BHYT (xuất trình thẻ BHYT, giấy tờ chứng minh nhân thân có ảnh) và được chỉ
định vào điều trị nội trú sẽ được qũy BHYT thanh toán 100% chi phí điều trị nội
trú trong phạm vi quỹ BHYT và mức hưởng quy định trên thẻ BHYT, không
được quỹ BHYT thanh toán chi phí KCB ngoại trú. Như vậy, trường hợp của cô
Bạn (tham gia BHYT theo nhóm đối tượng Hộ gia đình) khi mổ tuyến giáp (điều
trị nội trú) tại Bệnh viện ung bướu Hà Nội sẽ được quỹ BHYT thanh toán 80%
chi phí KCB trong phạm vi chi trả của quỹ BHYT.
Tuy nhiên, vì cô Bạn đi KCB trái tuyến nên sẽ không được hưởng chế độ
miễn cùng chi trả trong trường hợp cô Bạn đã tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục
và có số tiền cùng chi trả trong năm của những lần đi KCB đúng tuyến vượt quá
6 tháng lương cơ sở; đồng thời phần chi phí cùng chi trả của cô Bạn khi đi KCB
tại Bệnh viện Ung bướu Hà Nội cũng không được tính tích lũy để xác định là
điều kiện cấp Giấy chứng nhận không phải cùng chi trả trong năm.