Xin chào BHXH, tôi có thắc mắc như sau: tôi có người nhà được chẩn đoán ung thư dạ dày, sẽ được tiến hành phẫu thuật cắt 2 phần 3 dạ dày, như tư vấn của bác sĩ: người nhà tôi phải được làm xét nghiệm giải phẫu bệnh theo quy trình của bộ y tế gồm ít nhất 5 xét nghiệm mô bệnh học thường quy gồm: u, vùng niêm mạc dạ dày sát u, diện cắt trên, diện cắt dưới, diện cắt bờ cong lớn. Và có thể phải thực hiện thêm vài xét nghiệm mô bệnh học của các nhóm hạch: hạch môn vị, hạch bờ cong nhỏ, hạch bờ cong lớn… Bác sĩ tư vấn rằng bảo hiểm y tế chỉ chi trả cho người bệnh 1 xét nghiệm u và 1 xét nghiệm hạch bờ cong nhỏ, còn các xét nghiệm diện cắt và xét nghiệm các nhóm hạch còn lại bệnh nhân phải tự chi trả. Như vậy bác sĩ tư vấn cho tôi có đúng luật không? Trong khi theo hướng dẫn quy trình kỹ thuật chuyên ngành giải phẫu bệnh, tế bào học ban hành kèm quyết định số 5199 QĐ-BYT ngày 25 tháng 12 năm 2013 là bác sĩ phẫu tích đúng, nhưng tôi lại không được hưởng bảo hiểm chi phí xét nghiệm này. Tôi rất mong được bảo hiểm xã hội tư vấn rõ ràng hơn. Và vị bác sĩ kia tư vấn có đúng không ạ?
Theo quy định tại Thông tư số 35/2016/TT-BYT của Bộ Y tế, các xét nghiệm giải phẫu bệnh được quỹ BHYT thanh toán khi đáp ứng các điều kiện sau đây: Được cấp có thẩm quyền phê duyệt thực hiện tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; Được thực hiện theo quy trình chuyên môn do cấp có thẩm quyền phê duyệt; Được cấp có thẩm quyền phê duyệt giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế. Đơn vị tính là mẫu bệnh phẩm (cho 01 cơ quan, tổ chức hoặc bộ phận cơ thể), không tính theo block. Mức giá của xét nghiệm giải phẫu bệnh đã bao gồm chi phí từ giai đoạn phẫu tích cho đến khi đọc kết quả xét nghiệm cho 01 lần thực hiện xét nghiệm đối với một mẫu bệnh phẩm. Một mẫu bệnh phẩm có thể bao gồm nhiều mảnh 6 mô (mẫu mô) hoặc khối mô/c ơ quan phẫu thuật đúng nh ư h ướng dẫn tại quy trình kỹ thuật chuyên ngành giải phẫu bệnh - tế bào học ban hành kèm theo Quyết định số 5199/QĐ-BYT ngày 25/12/2013 của Bộ Y tế. Trường hợp cơ sở y tế giải thích về việc thanh toán các xét nghiệm chưa đúng quy định của Bộ Y tế, đề nghị bạn liên hệ với cơ sở KCB để được giải thích thỏa đáng.
Chi tiết >>