Trường hợp 1:
Điều 25 Luật BHXH năm 2014 quy định điều kiện hưởng chế độ ốm đau
đối với người lao động đang tham gia BHXH là: Bị ốm đau, tai nạn mà không
phải là tai nạn lao động phải nghỉ việc và có xác nhận của cơ sở khám bệnh,
chữa bệnh có thẩm quyền theo quy định của Bộ Y tế.
Khoản 1 Điều 100 Luật BHXH năm 2014 quy định hồ sơ hưởng chế độ
ốm đau là Giấy ra viện đối với trường hợp điều trị nội trú, Giấy chứng nhận nghỉ
việc hưởng BHXH đối với trường hợp điều trị ngoại trú.
Khoản 3 Điều 85 Luật BHXH năm 2014 quy định: “Người lao động
không làm việc và không hưởng tiền lương từ 14 ngày làm việc trở lên trong
tháng thì không đóng BHXH tháng đó. Thời gian này không được tính để hưởng
BHXH, trừ trường hợp nghỉ việc hưởng chế độ thai sản”.
Tại khoản 4 Điều 6 Thông tư 59/2015/TT-BLĐTBXH ngày 29/12/2015
của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội quy định: “Người lao động nghỉ việc
hưởng trợ cấp ốm đau từ 14 ngày làm việc trở lên trong tháng thì người lao động
và người sử dụng lao động không phải đóng BHXH tháng đó. Thời gian này
không được tính để hưởng BHXH.”
Trường hợp người lao động Bạn hỏi nếu đủ điều kiện và thủ tục hồ sơ
theo quy định nêu trên thì được giải quyết hưởng chế độ ốm đau.
Về thủ tục báo giảm BHXH: Trường hợp người lao động trong tháng có
số ngày nghỉ việc do ốm đau từ 14 ngày làm việc trở lên thì đơn vị sử dụng lao
động chỉ cần thực hiện thủ tục báo giảm bằng cách kê khai thông tin trên mẫu
D02-TS ban hành kèm theo Quyết định số 505/QĐ-BHXH ngày 27/3/2020 của
Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam. Theo đó, tại cột số 27 ghi cụ thể thời gian
người lao động nghỉ việc không hưởng lương. Căn cứ Mẫu số D02-LT do đơn vị
sử dụng lao động nộp, cơ quan BHXH sẽ thực hiện giảm thời gian tham gia
BHXH đối với người lao động. Thời gian người lao động nghỉ việc do ốm đau
không trùng với thời gian nghỉ không hưởng lương thể hiện tại Mẫu số D02-LT
nêu trên sẽ được làm căn cứ để cơ quan BHXH xem xét giải quyết chế độ ốm
đau đối với người lao động theo quy định.
* Về trách nhiệm của người sử dụng lao động
Điều 38 Mục 2 Chương III Luật An toàn, vệ sinh lao động quy định:
Trách nhiệm của người sử dụng lao động đối với người lao động bị tai nạn lao
động, bệnh nghề nghiệp như sau:
8
1. Kịp thời sơ cứu, cấp cứu cho người lao động bị tai nạn lao động và phải
tạm ứng chi phí sơ cứu, cấp cứu và điều trị cho người lao động bị tai nạn lao
động hoặc bệnh nghề nghiệp;
2. Thanh toán chi phí y tế từ khi sơ cứu, cấp cứu đến khi điều trị ổn định
cho người bị tai nạn lao động hoặc bệnh nghề nghiệp như sau:
a) Thanh toán phần chi phí đồng chi trả và những chi phí không nằm
trong danh mục do bảo hiểm y tế chi trả đối với người lao động tham gia bảo
hiểm y tế;
b) Trả phí khám giám định mức suy giảm khả năng lao động đối với
những trường hợp kết luận suy giảm khả năng lao động dưới 5% do người sử
dụng lao động giới thiệu người lao động đi khám giám định mức suy giảm khả
năng lao động tại Hội đồng giám định y khoa;
c) Thanh toán toàn bộ chi phí y tế đối với người lao động không tham gia
bảo hiểm y tế;
3. Trả đủ tiền lương cho người lao động bị tai nạn lao động, bệnh nghề
nghiệp phải nghỉ việc trong thời gian điều trị, phục hồi chức năng lao động;
4. Bồi thường cho người lao động bị tai nạn lao động mà không hoàn toàn
do lỗi của chính người này gây ra và cho người lao động bị bệnh nghề nghiệp
với mức như sau:
a) Ít nhất bằng 1,5 tháng tiền lương nếu bị suy giảm từ 5% đến 10% khả
năng lao động; sau đó cứ tăng 1% được cộng thêm 0,4 tháng tiền lương nếu bị
suy giảm khả năng lao động từ 11% đến 80%;
b) Ít nhất 30 tháng tiền lương cho người lao động bị suy giảm khả năng
lao động từ 81% trở lên hoặc cho thân nhân người lao động bị chết do tai nạn
lao động, bệnh nghề nghiệp;
5. Trợ cấp cho người lao động bị tai nạn lao động mà do lỗi của chính họ
gây ra một khoản tiền ít nhất bằng 40% mức quy định tại khoản 4 Điều này với
mức suy giảm khả năng lao động tương ứng;
6. Giới thiệu để người lao động bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp
được giám định y khoa xác định mức độ suy giảm khả năng lao động, được điều
trị, điều dưỡng, phục hồi chức năng lao động theo quy định pháp luật;
7. Thực hiện bồi thường, trợ cấp đối với người bị tai nạn lao động, bệnh
nghề nghiệp trong thời hạn 05 ngày, kể từ ngày có kết luận của Hội đồng giám
định y khoa về mức suy giảm khả năng lao động hoặc kể từ ngày Đoàn điều tra
tai nạn lao động công bố biên bản điều tra tai nạn lao động đối với các vụ tai nạn
lao động chết người;
8. Sắp xếp công việc phù hợp với sức khỏe theo kết luận của Hội đồng
giám định y khoa đối với người lao động bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp
sau khi điều trị, phục hồi chức năng nếu còn tiếp tục làm việc;
9
9. Lập hồ sơ hưởng chế độ về tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp từ Quỹ
bảo hiểm tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp theo quy định tại Mục 3 Chương
này.
10. Tiền lương để làm cơ sở thực hiện các chế độ bồi thường, trợ cấp, tiền
lương trả cho người lao động nghỉ việc do bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp
được quy định tại các khoản 3, 4 và 5 Điều này là tiền lương bao gồm mức
lương, phụ cấp lương và các khoản bổ sung khác thực hiện theo quy định của
pháp luật về lao động.
Trường hợp này nếu bị tai nạn giao thông trên tuyến đường đi từ nơi ở
đến nơi làm việc hoặc từ nơi làm việc về nơi ở trong khoảng thời gian và tuyến
đường hợp lý và được xác định là tai nạn lao động thì sẽ được cơ quan BHXH
chi trả trợ cấp khi bị suy giảm khả năng lao động từ 5% trở lên.
Công ty Bạn cần căn cứ vào số ngày nghỉ việc do ốm đau của người lao
động và bảng chấm công để thực hiện báo giảm BHXH theo đúng quy định và
thực hiện trách nhiệm của người sử dụng lao động theo quy định tại Điều 38 nêu
trên. Khi cơ quan BHXH nhận đủ hồ sơ đề nghị giải quyết hưởng chế độ tai nạn
lao động theo quy định thì cơ quan BHXH sẽ giải quyết kịp thời.
Trường hợp 2:
Khoản 1 Điều 25 Luật BHXH năm 2014 quy định người lao động được
hưởng chế độ ốm đau khi bị ốm đau, tai nạn mà không phải tai nạn lao động
phải nghỉ việc và có xác nhận của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thẩm quyền
theo quy định của Bộ Y tế. Theo đó, trường hợp người lao động mắc Covid-19
phải nghỉ việc để điều trị, cách ly y tế được quỹ BHXH thanh toán chế độ ốm
đau theo đúng quy định của pháp luật về BHXH.
Hồ sơ hưởng chế độ ốm đau đối với người lao động bị ốm đau nói chung
và người lao động bị nhiễm Covid-19 nói riêng thực hiện theo quy định tại
khoản 1, 2 Điều 100 Luật BHXH năm 2014; khoản 1, 2 Điều 21 Thông tư số
56/2017/TT-BYT ngày 29/12/2017 của Bộ Y tế quy định chi tiết thi hành Luật
BHXH, Luật An toàn, vệ sinh lao động thuộc lĩnh vực y tế và hướng dẫn của Bộ
Y tế tại các Công văn số 1492/KCB-PHCN&GĐ ngày 19/11/2021, số 238/BYTKCB ngày 14/01/2022 gồm: Trường hợp điều trị nội trú: Giấy ra viện; trường
hợp điều trị ngoại trú: Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH hoặc giấy ra
viện có chỉ định của y, bác sỹ điều trị cho nghỉ thêm sau thời gian điều trị nội
trú.
Căn cứ quy định nêu trên, giấy xác nhận điều trị, cách ly y tế tại nhà của
trạm y tế, ủy ban nhân dân xã, phường chưa đủ căn cứ pháp lý để cơ quan
BHXH xem xét giải quyết hưởng chế độ ốm đau.
BHXH Việt Nam là cơ quan tổ chức thực hiện chính sách BHXH, không
có thẩm quyền quy định về thủ tục hồ sơ giải quyết hưởng chế độ BHXH đối với
10
người lao động. Hồ sơ hưởng chế độ ốm đau thực hiện theo quy định nêu trên.
Về giải quyết vướng mắc trong hồ sơ hưởng BHXH đối với người lao động mắc
Covid-19 điều trị tại nhà, ngày 02/3/2022, Bộ Y tế đã có Tờ trình Thủ tướng
Chính phủ số 279/TTr-BYT về việc giải quyết cấp giấy chứng nhận nghỉ việc
hưởng bảo hiểm xã hội đối với người lao động mắc COVID-19 và đang được
các cấp có thẩm quyền xem xét, quyết định.
Cơ quan BHXH sẽ tổ chức tiếp nhận và giải quyết chế độ ốm đau đối với
người lao động theo quy định mới ngay sau khi cấp có thẩm quyền ban hành quy
định sửa đổi, bổ sung về hồ sơ làm căn cứ giải quyết hưởng chế độ ốm đau đối
với người lao động bị mắc Covid-19.