- Điểm đ khoản 1 Điều 14 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP quy định người
tham gia BHYT được hưởng 100% chi phí KCB trong phạm vi chi trả của quỹ
BHYT khi đồng thời đạt đủ các điều kiện sau đây:
+ Có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên;
+ Có số tiền cùng chi trả chi phí KCB của những lần đi KCB đúng tuyến
trong năm lớn hơn 06 tháng lương cơ sở (hiện nay là 10.800.000 đồng);
+ Đi KCB đúng tuyến.
- Với quy định nêu trên, đối với trường hợp của bạn (mức hưởng 80%),
cách tính như sau: Trường hợp bạn đi KCB đúng tuyến, chi phí thuốc có tỷ lệ
thanh toán (80%) là 10 triệu, thì:
+ Phần chi phí thuốc trong phạm vi thanh toán của quỹ BHYT là 80% x
10 triệu = 8 triệu, trong đó quỹ BHYT chi trả 80% x 8 triệu = 6,4 triệu, chi phí
bệnh nhân cùng chi trả (phần chi phí này được tích lũy để xác định điều kiện
không phải cùng chi trả trong năm) 20% x 8 triệu = 1,6 triệu.
+ Phần chi phí thuốc ngoài phạm vi thanh toán của quỹ BHYT là 20% x
10 triệu = 2 triệu (phần chi phí này bệnh nhân phải tự trả và không được tích lũy
để xác định điều kiện không phải cùng chi trả trong năm).
- Trường hợp bạn đủ điều kiện hưởng chế độ không phải cùng chi trả
trong năm nhưng chưa được hưởng tại cơ sở KCB đề nghị bạn mang chứng từ
đến cơ quan BHXH nơi cấp thẻ BHYT để thanh toán số tiền cùng chi trả lớn
hơn 06 tháng lương cơ sở và nhận giấy xác nhận không phải cùng chi trả trong
năm đó, hồ sơ gồm:
+ Các giấy tờ là bản chụp (kèm bản gốc để đối chiếu): Thẻ BHYT, giấy tờ
chứng minh nhân thân có ảnh, giấy ra viện, phiếu khám bệnh hoặc sổ khám bệnh
của các lần KCB đề nghị thanh toán
+ Các hóa đơn và các chứng từ có liên quan.