1. Về hẹn khám lại và chuyển tuyến KCB BHYT:
Tại khoản 4 Điều 28 Luật BHYT quy định trường hợp khám lại theo yêu
cầu điều trị, người tham gia BHYT phải có giấy hẹn khám lại của cơ sở KCB.
Như vậy, việc có cần hẹn khám lại hay không sẽ do bác sĩ điều trị quyết định và
phải có giấy hẹn khám lại theo quy định.
Hiện nay, không có quy định về việc trong 1 tháng không được giới thiệu
chuyển tuyến 2 lần. Tuy nhiên, theo quy định tại Điều 27 Luật BHYT trường
hợp vượt quá khả năng chuyên môn kỹ thuật thì cơ sở KCB BHYT có trách
nhiệm chuyển người bệnh kịp thời đến cơ sở KCB BHYT khác theo quy định về
chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật.
6
Tại khoản 1 Điều 5 Thông tư số 14/2014/TT-BYT ngày 14/4/2014 của Bộ
Y tế quy định việc chuyển tuyến giữa các cơ sở KCB quy định cơ sở KCB
chuyển người bệnh từ tuyến dưới lên tuyến trên khi đáp ứng các điều kiện sau
đây:
- Bệnh không phù hợp với năng lực chẩn đoán và điều trị, danh mục kỹ
thuật của cơ sở KCB đã được cơ quan Nhà nước có thẩm quyền về y tế phê
duyệt hoặc bệnh phù hợp với năng lực chẩn đoán và điều trị, danh mục kỹ thuật
của cơ sở KCB đã được cơ quan Nhà nước có thẩm quyền về y tế phê duyệt
nhưng do điều kiện khách quan, cơ sở KCB đó không đủ điều kiện để chẩn đoán
và điều trị;
- Căn cứ vào danh mục kỹ thuật đã được cơ quan Nhà nước có thẩm
quyền về y tế phê duyệt, nếu cơ sở KCB tuyến trên liền kề không có dịch vụ kỹ
thuật phù hợp thì cơ sở KCB tuyến dưới được chuyển lên tuyến cao hơn;
- Trước khi chuyển tuyến, người bệnh phải được hội chẩn và có chỉ định
chuyển tuyến (trừ phòng khám và cơ sở KCB tuyến xã và tương đương).
Như vậy, cơ sở KCB sẽ căn cứ vào bệnh của người bệnh và khả năng điều
trị của cơ sở KCB để quyết định việc chuyển tuyến cho người tham gia BHYT.
2. Về thanh toán trực tiếp chi phí KCB BHYT: Theo quy định tại Nghị
định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018 của Chính phủ và Thông tư số
09/2019/TT-BYT ngày 10/6/2019 của Bộ trưởng Bộ Y tế thì các trường hợp sau
đây được thanh toán trực tiếp chi phí KCB:
- KCB tại cơ sở KCB không ký hợp đồng KCB BHYT;
- Trường hợp người bệnh đi KCB tại nơi đăng ký KCB ban đầu không
đúng quy định tại khoản 1 Điều 28 của Luật BHYT;
- Người bệnh có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên và có số
tiền cùng chi trả chi phí KCB trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở (trừ trường
hợp tự đi KCB không đúng tuyến) nhưng chưa được thanh toán số tiền cùng chi
trả lớn hơn 6 tháng lương cơ sở;
- Trường hợp dữ liệu thẻ BHYT không được cung cấp hoặc cung cấp
không chính xác về thông tin thẻ BHYT;
- Trường hợp người bệnh không xuất trình được thẻ BHYT trước khi ra
viện, chuyển viện trong ngày do tình trạng cấp cứu, mất ý thức hoặc tử vong
hoặc bị mất thẻ nhưng chưa được cấp lại.
Trường hợp Bà đi KCB tại cơ sở KCB trong các trường hợp nêu trên sẽ
được quỹ BHYT thanh toán trực tiếp chi phí KCB BHYT (không có quy định
riêng về việc thanh toán chế độ BHYT cho bệnh trầm cảm và rối loạn lưỡng
cực). Hồ sơ thanh toán trực tiếp gồm có: Các giấy tờ là bản chụp (kèm theo bản
gốc để đối chiếu) của thẻ BHYT, Giấy tờ chứng minh nhân thân và Giấy ra viện,
Phiếu khám bệnh, Sổ khám bệnh của lần khám chữa bệnh đến nộp tại cơ quan
BHXH cấp huyện nơi cư trú để được xem xét, giải quyết.
Trường hợp Bà tự mua đơn thuốc theo đơn của bác sĩ bệnh viện Bạch Mai
chỉ dẫn qua điện thoại không thuộc các trường hợp được thanh toán trực tiếp chi
phí KCB BHYT.