Vợ tôi mắc bệnh ung thư buồng trứng (K), được chuyển tuyến vào Bệnh viện Từ Dũ - TP HCM để điều trị, Bác sĩ có tư vấn sử dụng Hóa chất Bevacizumab (Thuốc điều trị đích). Theo Thông tư số 30/2018/TT-BYT ngày 30/10/2018 của Bộ trưởng Bộ Y tế thì loại hoá chất Bevacizumab này (số thứ tự 386 của thuốc có trong Danh mục) được Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán tại bệnh viện hạng đặc biệt, hạng I và bệnh viện chuyên khoa ung bướu hạng II: Thanh toán 50%; giả sử loại hoá chất Bevacizumab này người bệnh phải chi trả 50% tương ứng với số tiền 12.000.000 đồng/lần (lớn hơn 6 tháng lương cơ sở hiện tại là 8.940.000đ), số lần phải sử dụng đến khi kết thúc đợt điều trị khoảng 22 lần, mỗi lần cách nhau 21 ngày. Vậy, người bệnh có được cơ quan Bảo hiểm xã hội cùng chi trả và thanh toán lại phần chênh lệch (12.000.000 - 8.940.000 = 3.060.000 đ)/lần theo quy định tại điểm c khoản 1 Điều 22 Luật BHYT và điểm đ khoản 1 Điều 14 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018 hay không ? Thủ tục, giấy tờ, hồ sơ cụ thể để được thanh toán (nếu có) gồm những gì?
Theo quy định tại Điều 22 Luật BHYT, người tham gia BHYT được miễn phần cùng chi trả chi phí KCB BHYT trong năm khi đạt đủ các điều kiện sau đây: - Có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên; - Có số tiền cùng chi trả chi phí KCB BHYT của những lần đi KCB đúng tuyến trong năm lớn hơn 06 tháng lương cơ sở (hiện nay là 8.940.000 đồng); - Đi KCB đúng tuyến (đến đúng nơi đăng ký KCB ban đầu hoặc thực hiện chuyển tuyến theo đúng quy định). Trường hợp đạt đủ các điều kiện nêu trên thì người tham gia BHYT sẽ không phải cùng chi trả chi phí KCB lớn hơn 06 tháng lương cơ sở. Đối với trường hợp của Bạn, do Bạn không cung cấp thông tin về mức hưởng của vợ bạn, vì vậy cơ quan BHXH xin ví dụ như sau: Trường hợp người tham gia BHYT có mức hưởng 80% (mã số 4 trên thẻ BHYT) đi KCB đúng tuyến được kê dùng thuốc Bevacizumab (được quỹ thanh toán 50%, đơn giá thanh toán 12.000.000 đồng) thì người tham gia được quỹ BHYT thanh toán cụ thể là 50% x 80% x 12.000.000 đồng = 4.800.000 đồng và phần cùng chi trả của người bệnh là 50% x 20% x 12.000.000 đồng = 1.200.000 đồng. Đối với 50% chi phí còn lại (tương đương 6.000.000 đồng) thuộc phần người bệnh tự chi trả, phần chi phí này không thuộc phạm vi chi trả của Quỹ BHYT nên không được tích lũy để được hưởng quyền lợi miễn cùng chi trả. Như vậy, trường hợp vợ của Bạn đạt đủ điều kiện nêu trên thì sẽ không phải cùng chi trả phần chi phí vượt quá 06 tháng lương cơ sở ngay tại cơ sở KCB; Đồng thời cơ sở KCB có trách nhiệm cung cấp hóa đơn thu đối với số tiền cùng chi trả đủ 06 tháng lương cơ sở để người bệnh có căn cứ đề nghị cơ quan BHXH cấp Giấy xác nhận không cùng chi trả trong năm đó. Trường hợp vợ của Bạn đã đủ điều kiện nhưng chưa được hưởng quyền lợi không cùng chi trả tại Bệnh viện thì đề nghị vợ của Bạn đến cơ quan BHXH cấp quận, huyện nơi phát hành thẻ để được hướng dẫn làm hồ sơ đề nghị thanh toán số tiền cùng chi trả lớn hơn 06 tháng lương cơ sở và nhận Giấy xác nhận không cùng chi trả trong năm đó.
Chi tiết >>
