Mục đích Hội nghị nhằm quán triệt, phổ biến hướng dẫn những nội dung trọng tâm trong tổ chức thực hiện Quy trình giám định BHYT theo quy định mới; hướng dẫn thực hiện các chức năng phần mềm giám định theo Quy trình giám định ban hành kèm theo Quyết định số 3618/QĐ-BHXH ngày 12/12/2022; thảo luận, trao đổi kinh nghiệm giải quyết các khó khăn, vướng mắc trong quá trình tổ chức thực hiện công tác giám định BHYT; nâng cao hiệu lực, hiệu quả công tác giám định BHYT của giám định viên.

Theo đó, Quy trình giám định mới hướng dẫn hai hình thức giám định được thực hiện song song: giám định chủ động (giám định do cơ quan BHXH trực tiếp thực hiện); giám định tự động (sử dụng phần mềm kiểm tra thông tin trong dữ liệu điện tử). Quy trình giám định mới cũng hướng dẫn chi tiết các nghiệp vụ giám định chi phí KCB BHYT theo 3 hình thức: giám định trên dữ liệu; giám định trên hồ sơ, tài liệu; và giám định thanh toán trực tiếp.

Chia sẻ từ Trung tâm giám định BHYT và thanh toán đa tuyến cho biết: Hệ thống thông tin giám định BHYT được vận hành từ năm 2017, hiện đã kết nối liên thông dữ liệu KCB BHYT tại trên 13.000 cơ sở y tế từ tuyến xã đến Trung ương trên phạm vi toàn quốc. Hiện Hệ thống gồm các cấu phần: Cổng tiếp nhận dữ liệu; Phần mềm giám định (đã được tích hợp nghiệp vụ theo Quy trình giám định BHYT ban hành kèm theo Quyết định số 3618/QĐ-BHXH): Phần mềm giám sát và Phần mềm Quản lý thuốc (Quản lý cung ứng và điều tiết thuốc thầu tập trung).

Các đại biểu được nghe các báo cáo viên giới thiệu chuyên đề về quy trình giám định mới.

Tại Hội nghị, các đại biểu sẽ được nghe các báo cáo viên báo cáo 8 chuyên đề: Giới thiệu các chức năng phần mềm giám định theo Quyết định số 3618/QĐ-BHXH; Cập nhật thông tin ký hợp đồng KCB BHYT; Giám định điều kiện thanh toán thuốc, dịch vụ kỹ thuật, vật tư y tế; Giám định chi phí KCB BHYT trên dữ liệu; Xử lý kết quả giám định; Thanh toán trực tiếp và thanh toán đa tuyến ngoại tỉnh; Liên thông các phần mềm quản lý chi KCB BHYT và Quản lý khai thác thông tin trên Hệ thống giám định BHYT; Những nội dung trọng tâm trong tổ chức thực hiện Quy trình giám định ban hành kèm theo Quyết định số 3618/QĐ-BHXH./.

Đáng chú ý, vấn đề liên thông các phần mềm quản lý chi và quản lý khai thác thông tin trên Hệ thống giám định BHYT cũng được đề cập riêng trong một chuyên đề. Ngoài ra, những nội dung trọng tâm trong tổ chức thực hiện quy trình giám định mới về BHYT (BHXH Việt Nam ban hành hồi cuối năm 2022) cũng được đề cập.

Tất cả các chuyên đề đều được BTC dành thời gian thảo luận, phân tích để có những so sánh giữa phần mềm cũ và mới, cách làm cũ và mới, giữa lý thuyết và thực tế. Hoạt động thảo luận này được điều phối bởi đại diện Trung tâm Giám định BHYT và TTĐT và Ban Thực hiện chính sách BHYT (BHXH Việt Nam), nhằm đảm bảo quỹ BHYT được sử dụng đúng luật định và tối ưu hiệu quả.

Quy trình giám định BHYT mới được thực hiện từ 1/1/2023.

Theo đó, hoạt động giám định BHYT phụ thuộc vào phương thức, công cụ và con người thực hiện. Vì vậy, để đáp ứng nhu cầu hiện nay, BHXH Việt Nam đã ban hành quy trình giám định mới (phương thức), phần mềm giám định mới (công cụ) và nay thực hiện tập huấn nhằm nâng cao hiệu lực, hiệu quả công tác giám định BHYT của giám định viên (con người).

Thông qua Hội nghị tập huấn, các đại biểu tham dự được quán triệt những nội dung trọng tâm trong tổ chức thực hiện quy trình giám định mới. Ngoài ra, các đại biểu dự Hội nghị còn phải thông thạo thực hành các chức năng phần mềm giám định mới. Với những yêu cầu nói trên, mỗi đại biểu dự hội nghị đều thực hành trực tiếp trên máy tính; thời gian thảo luận tại Hội nghị cũng gia tăng tương tác, giúp các đại biểu và chuyên gia trao đổi kinh nghiệm giải quyết các khó khăn, vướng mắc...

Hội nghị tập huấn phần mềm giám định BHYT ở khu vực phía Nam được chia làm 2 đợt (mỗi đợt 2 ngày) với các đại biểu đến từ BHXH 13 tỉnh, thành. Dự kiến, Hội nghị sẽ kết thúc vào chiều 24/3 tới. Trước đó, BHXH Việt Nam đã tổ chức Hội nghị tương tự ở khu vực phía Bắc và miền Trung.