Theo báo cáo, trong 2 tháng đầu năm 2023, tại Hà Nội có 1.754.652 lượt KCB BHYT (bằng 150,5% so với cùng kỳ 2022), với chi phí KCB BHYT là 2.911,8 tỷ đồng (bằng 140% so với cùng kỳ 2022). Riêng trong tháng 2, chi phí bình quân KCB ngoại trú là 598.281 đồng/lượt, bằng 110,7% so với tháng 1; chi phí bình quân KCB nội trú là 8.202.258 đồng, bằng 101,3% so với tháng 1.

Đánh giá của BHXH TP.Hà Nội cho thấy, chi phí KCB BHYT có xu hướng tăng cao, trong khi tỷ lệ liên thông dữ liệu đúng ngày còn thấp (tỷ lệ của Hà Nội là 94,72%, trong khi tỷ lệ trung bình của cả nước là 96,02%). Vì vậy, trong thời gian tới, BHXH và Sở Y tế TP.Hà Nội cần phối hợp chặt chẽ hơn nữa, tiếp tục tăng cường các biện pháp để kiểm soát tốt chi phí KCB BHYT năm 2023 trên tinh thần đảm bảo an toàn, hiệu quả nguồn quỹ và đảm bảo quyền lợi cho người tham gia BHYT.

Cũng tại Hội nghị, đại diện Phòng Giám định BHYT 1 (BHXH TP.Hà Nội) đã quán triệt, phổ biến những nội dung trọng tâm của Quy trình giám định BHYT mới theo Quyết định số 3618/QĐ-BHXH; đồng thời hướng dẫn các đại biểu thực hiện các chức năng trên phần mềm giám định BHYT.

BHXH TP. Hà Nội nỗ lực đảm bảo tối đa quyền lợi cho người KCB BHYT.

Theo đó, Quy trình giám định BHYT ban hành kèm theo Quyết định số 3618/QĐ-BHXH được thực hiện từ ngày 1/1/2023, thay thế Quy trình giám định ban hành kèm theo Quyết định số 1456/QĐ-BHXH. Quy trình mới hướng dẫn 2 hình thức giám định được thực hiện song song: Giám định chủ động (giám định do cơ quan BHXH trực tiếp thực hiện); giám định tự động (sử dụng phần mềm kiểm tra thông tin trong dữ liệu điện tử). Đồng thời, hướng dẫn chi tiết các nghiệp vụ giám định chi phí KCB BHYT theo 3 hình thức: Giám định trên dữ liệu; giám định trên hồ sơ, tài liệu và giám định thanh toán trực tiếp.

Đại diện các đơn vị cũng đã thảo luận, trao đổi kinh nghiệm giải quyết các khó khăn, vướng mắc trong quá trình thực hiện công tác giám định BHYT. Trên cơ sở đó, hai bên thống nhất thực hiện các nhiệm vụ như: Yêu cầu các cơ sở KCB chú trọng xây dựng giải pháp cụ thể, quyết liệt kiểm soát chi phí năm 2023; rà soát tình hình chi phí hằng tuần để điều hành hiệu quả. Đồng thời, thực hành tiết kiệm, chống lãng phí trong chỉ định xét nghiệm, dịch vụ kỹ thuật, chỉ định điều trị nội trú, sử dụng thuốc biệt dược gốc...

Riêng những cơ sở KCB có các chỉ số cao hơn bình quân chung phải thực hiện rà soát, giảm chi phí KCB bình quân. Đặc biệt, cần thực hiện nghiêm túc việc trích chuyển dữ liệu thanh toán KCB BHYT ngay trong ngày- ngay sau khi kết thúc KCB theo đúng quy định tại Điều 7 Thông tư số 48/2017/TT-BYT của Bộ Y tế quy định trích chuyển dữ liệu điện tử trong quản lý và thanh toán chi phí KCB BHYT.

Toàn cảnh hội nghị.

Hai đơn vị cũng yêu cầu các cơ sở KCB thực hiện đấu thầu mua sắm thuốc, hóa chất, vật tư y tế phục vụ công tác KCB BHYT đầy đủ, kịp thời, đáp ứng nhu cầu điều trị, không để người bệnh phải tự mua các thuốc, vật tư y tế trong danh mục được hưởng BHYT. Các BV tuyến Trung ương, tuyến thành phố hướng dẫn và chuyển các bệnh nhân mắc bệnh thông thường, bệnh mạn tính, không lây nhiễm chưa có biến chứng phức tạp về quản lý cấp thuốc tại các tỉnh nơi người bệnh tham gia BHYT và về tuyến y tế cơ sở theo đúng Chỉ thị số 847/CT-BYT của Bộ Y tế.

Ngoài ra, các cơ sở KCB cần khẩn trương rà soát và bổ sung đầy đủ thông tin đối với 6 bảng dữ liệu theo hướng dẫn của BHXH Việt Nam để thực hiện đúng Quy trình giám định BHYT mới theo Quyết định số 3618/QĐ-BHXH.

“BHXH các quận, huyện phải chủ động kiểm soát chi phí KCB BHYT; theo dõi tình hình sử dụng quỹ KCB BHYT tại từng cơ sở KCB; phân tích dữ liệu để phát hiện và cảnh báo kịp thời các bất thường về tần suất KCB, tỷ lệ chỉ định bệnh nhân vào nội trú, chỉ định xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, chỉ định thuốc, vật tư y tế, KCB nhiều lần, chi phí cao... Đồng thời, từ chối thanh toán chi phí KCB BHYT không đúng quy định; tăng cường phòng chống lạm dụng quỹ BHYT”- ông Phan Văn Mến- Giám đốc BHXH TP.Hà Nội nhấn mạnh thêm.