Ảnh minh hoạ

Kiểm tra đột xuất các cơ sở khám chữa bệnh BHYT về sử dụng quỹ BHYT

Theo đó, BHXH thành phố Hà Nội phối hợp Sở Y tế triển khai thực hiện nghiêm Kế hoạch số 193/KH- UBND ngày 26/8/2021 của UBND Thành phố về việc thực hiện các giải pháp phòng, chống hành vi lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT trên địa bàn thành phố Hà Nội giai đoạn 2021 - 2025.

Chủ trì, phối hợp Sở Y tế và cơ quan có liên quan tăng cường triển khai thực hiện các giải pháp quản lý, sử dụng hiệu quả và kiểm soát chi phí khám chữa bệnh BHYT; phối hợp Sở Y tế và Sở Tài chính kịp thời tham mưu và triển khai các giải pháp điều hành có hiệu quả dự toán chi KCBBHYT năm 2023 ngay sau khi Thủ tướng Chính phủ có quyết định giao dự toán.

Thực hiện tạm ứng, thanh quyết toán chi phí khám chữa bệnh BHYT với các cơ sở khám chữa bệnh theo đúng quy định của Luật Bảo hiểm y tế, Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018 của Chính phủ Quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật BHYT và các văn ban hướng dẫn thực hiện.

Đồng thời, phối hợp với các cơ sở khám chữa bệnh BHYT thực hiện nghiêm Quy trình giám định bảo hiểm y tế ban hành kèm theo Quyết định số 3618/QĐ-BHXH ngày 12/12/2022 của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam; nâng cao chất lượng công tác giám định, kiên quyết từ chối thanh toán chi phi không đúng quy định, các chi phí lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT.

Hàng tháng, quý phân tích, đánh giá dữ liệu chi phí khám chữa bệnh BHYT các cơ sở khám chữa bệnh đề nghị thanh toán trên Hệ thống thông tin giám định BHYT, xác định các cơ sở khám chữa bệnh có chi phí gia tăng bất thường như: Chỉ định bệnh nhân vào nội trú, kéo dài ngày điều trị, chỉ định dịch vụ kỹ thuật, thuốc, vật tư y tế quá mức cần thiết... làm cơ sở tổ chức kiểm tra, giám định, đồng thời cung cấp danh sách các cơ sở KCB có chi phí gia tăng bất thường cho Sở Y tế để phối hợp làm việc với các cơ sở khám chữa bệnh yêu cầu rà soát, điều chỉnh.

Tổ chức kiểm tra theo kế hoạch, kiểm tra đột xuất các cơ sở khám chữa bệnh BHYT về sử dụng quỹ BHYT và thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT, nhất là các cơ sở khám chữa bệnh có chi phí gia tăng bất thường... 

Đảm bảo cung ứng đầy đủ thuốc, hóa chất, vật tư y tế thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT

Sở Y tế phối hợp BHXH Thành phố và các cơ quan có liên quan tăng cường công tác tham mưu giúp UBND Thành phố thực hiện quản lý nhà nước về BHYT thông qua công tác thanh tra, kiểm tra, xử lý vi phạm; triển khai thực hiện nghiêm túc Kế hoạch số 193/KH-UBND ngày 26/8/2021 của UBND Thành phố về việc thực hiện các giải pháp phòng, chống hành vi lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT trên địa bàn thành phố Hà Nội giai đoạn 2021 - 2025; tăng cường kiểm tra thực hiện quy chế chuyên môn, quy trình kỹ thuật tại các cơ sở khám chữa bệnh; có giải pháp để ngăn chặn tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT.

Chỉ đạo các cơ sở khám chữa bệnh cung ứng đầy đủ thuốc, hóa chất, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT, nâng cao tinh thần thực hành tiết kiệm, chống lãng phí trong chỉ định xét nghiệm, điều trị nội trú và sử dụng dịch vụ, nhất là các dịch vụ kỹ thuật và thuốc bệnh đắt tiền.

Tăng cường chỉ đạo các cơ sở khám chữa bệnh BHYT thực hiện nghiêm các nội dung tại Chỉ thị số 25/CT-BYT ngày 21/12/2020 của Bộ Y tế về việc tiếp tục tăng cường công tác quản lý, nâng cao chất lượng khám chữa bệnh BHYT và Chỉ thị số 10/CT-BYT ngày 09/9/2019 của Bộ Y tế về việc tăng cường công tác phòng, chống hành vi lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT.

Sở Tài chính trên cơ sở đề xuất của BHXH Thành phố và công tác rà soát đối tượng của các cơ quan chuyên môn, Sở Tài chính thực hiện chuyển đầy đủ và kịp thời kinh phí ngân sách nhà nước đóng, hỗ trợ đóng BHYT cho các đối tượng do ngân sách nhà nước đảm bảo theo quy định.

Các cơ sở khám chữa bệnh BHYT trên địa bàn Thành phố thực hiện nghiêm các nội dung của Chỉ thị số 10/CT-BYT ngày 09/9/2019 của Bộ Y tế về việc tăng cường công tác phòng, chống hành vi lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT, Chỉ thị số 25/CT-BYT ngày 21/12/2020 của Bộ Y tế về việc tiếp tục tăng cường công tác quản lý, nâng cao chất lượng khám chữa bệnh BHYT và Kế hoạch số 193/KH-UBND ngày 26/8/2021 của UBND Thành phố.

Thực hiện đấu thầu mua sắm thuốc, hóa chất, vật tư y tế đầy đủ, kịp thời, đúng quy định, đáp ứng nhu cầu điều trị, không để người bệnh BHYT phải tự mua các thuốc, vật tư y tế trong phạm vi được hưởng BHYT; bảo đảm đầy đủ quyền lợi của người bệnh BHYT theo quy định.

Đồng thời, xây dựng kế hoạch, giải pháp quản lý, sử dụng hiệu quả chi phí khám chữa bệnh BHYT; chỉ định dịch vụ khám chữa bệnh, chỉ định điều trị nội trú, chỉ định dịch vụ kỹ thuật cận lâm sàng (xét nghiệm, nội soi, chẩn đoán hình ảnh...) đúng tình trạng bệnh; tránh tình trạng kê đơn thuốc quá mức cần thiết; ghi tên dịch vụ kỹ thuật, tên chân đoán không đúng với tình trạng bệnh nhằm thanh toán với giá dịch vụ cao hơn.

Công tác lập hồ sơ bệnh án, kê đơn, cấp thuốc BHYT thực hiện theo đúng quy định, không để xảy ra tình trạng lập hồ sơ bệnh án khống, kê đơn khống, cấp thuốc không dầy đủ cho người bệnh để chiếm dụng thuốc, tiền của quỹ BHYT.

Kiện toàn, nâng cao hiệu quả hoạt động của Hội đồng thuốc và điều trị của bệnh viện; tăng cường hoạt động của dược lâm sàng, kiểm soát việc kê đơn, sử dụng thuốc, chỉ định xét nghiệm, chỉ định dịch vụ kỹ thuật và tuân thủ dúng hướng dẫn chẩn đoán và điều trị, quy trình kỹ thuật, quy trình chăm sóc người bệnh.../.