Ông Đoàn Đức Thắng – TP Giám định BHYT, BHXH tỉnh Hòa Bình

Tính đến tháng 6 năm 2020, toàn tỉnh Hòa Bình có khoảng 808.921 người tham gia BHYT, đạt tỷ lệ bao phủ 94% dân số đạt 99,6% kế hoạch Bảo hiểm xã hội BHXH Việt Nam giao (812.443 người). Ðể quản lý khối lượng dữ liệu lớn về số lượng người tham gia BHYT với hơn một triệu hồ sơ bệnh án cần giám định mỗi năm và có xu hướng ngày càng tăng, đang là một thách thức lớn cho công tác giám định BHYT của ngành BHXH tỉnh. Để hiểu rõ hơn về những kết quả đạt được của công tác giám định BHYT từ đầu năm 2020 đến nay, Cổng thông tin điện tử BHXH tỉnh Hòa Bình có cuộc phỏng vấn ông Đoàn Đức Thắng - Trưởng Phòng Giám định BHYT, BHXH tỉnh Hòa Bình xung quanh vấn đề này. 

PV: Thưa ông, những kết quả nổi bật của công tác giám định BHYT từ đầu năm 2020 đến nay là gì?

 - Năm 2020, mặc dù có một số biến động ảnh hưởng đến công tác giám định và giải quyết quyền lợi cho người tham gia BHYT. Tuy nhiên BHXH tỉnh đã triển khai kịp thời, hiệu quả không làm ảnh hưởng đến quyền lợi của người tham gia BHYT, cụ thể là:

- Thứ nhất: việc sáp nhập các đơn vị hành chính cấp huyện, cấp xã thuộc tỉnh Hòa Bình theo Nghị quyết số 830/NQ-UBTVQH14 ngày 17/12/2019 của Ủy ban Thường vụ Quốc hội. Như vậy năm 2020 tại tỉnh đã giảm 01 huyện và 59 xã, phường, thị trấn, đồng nghĩa với việc các đối tượng tham gia BHYT thuộc các địa bàn sáp nhập, giải thể phải thay đổi toàn bộ thông tin cá nhân, cấp lại thẻ BHYT, chuyển đổi nơi đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu…do nắm bắt được trước tình hình sẽ có những khó khăn, vướng mắc đặc biệt là tác động trực tiếp đến các đối tượng thường xuyên đi khám, chữa bệnh, vì vậy BHXH tỉnh đã chủ động phối hợp với Sở Y tế, các cơ sở khám, chữa bệnh BHYT để giải quyết kịp thời quyền lợi cho người tham gia BHYT trong khi chờ cấp lại thẻ BHYT, thay đổi thông tin cá nhân, kiện toàn lại các cơ sở khám, chữa bệnh BHYT tại các xã sáp nhập, giải thể. BHXH tỉnh và BHXH các huyện bố trí giám định viên tại cơ sở khám, chữa bệnh để kịp thời nắm bắt tình hình…qua đó đã không để xảy ra tình trạng đơn thư khiếu nại về quyền lợi BHYT bị ảnh hưởng. Đến nay cơ quan BHXH đã ký hợp đồng trực tiếp với 21 cơ sở khám, chữa bệnh (KCB) BHYT và 151 trạm y tế xã, phường, thị trấn, trong đó có 06 cơ sở y tế ngoài công lập. Từ 01/7/2020 ký hợp đồng thêm 01 cơ sở KCB BHYT là Phòng khám đa khoa thuộc Trung tâm kiểm soát bệnh tật tỉnh Hòa Bình.

- Thứ hai: Trong những tháng đầu năm 2020 dịch bệnh viêm đường hô hấp cấp do chủng mới của virus corona gây ra (Covid-19) đã xảy ra tại một số tỉnh trên địa bàn toàn quốc. Thực hiện ý kiến chỉ đạo của BHXH Việt Nam, Bộ Y tế, BHXH tỉnh đã phối với Sở Y tế và các cơ sở khám, chữa bệnh trên địa bàn taọ điều kiện thuận lợi tối đa cho người có thẻ BHYT được kịp thời khám, chữa bệnh hoặc chuyển tuyến khám, chữa bệnh BHYT khi nghi ngờ nhiễm virus Corona, đồng thời thực hiện tạm ứng kinh phí cho các cơ sở khám, chữa bệnh kịp thời, đầy đủ không để ảnh hưởng đến quyền lợi của người có thẻ BHYT. Trong thời gian dịch bệnh Covid-19 diễn biến phức tạp BHXH tỉnh đã phối hợp với cơ sở khám, chữa bệnh cấp thuốc điều trị ngoại trú đối với các trường hợp mắc bệnh mãn tính, điều trị dài ngày để người bệnh đủ dùng 02 tháng; phối hợp, đề nghị cơ sở khám, chữa bệnh lập sổ khám bệnh cấp thuốc tại nhà cho người có thẻ BHYT. Nhờ vậy, các đối tượng có thẻ BHYT đã được giải quyết quyền lợi tốt nhất trong thời gian chống dịch Covid-19.

Song song với các công việc mới phát sinh đầu năm, công tác giám định BHYT tại tỉnh đã thực hiện một số nhiệm vụ rất quan trọng đó là giám định đảm bảo quyền lợi cho người có thẻ BHYT và quản lý, sử dụng hiệu quả, an toàn dự toán chi KCB BHYT đã được Thủ tướng Chính phủ giao.

 PV: Xin ông cho biết những vấn đề thuận lợi và khó khăn trong công tác giám định BHYT thời gian qua là gì? 

- Được sự quan tâm chỉ đạo của lãnh đạo BHXH Việt Nam, sự hỗ trợ chuyên môn nghiệp vụ của các ban nghiệp vụ thuộc BHXH Việt Nam cùng với phần mềm giám định BHYT từng bước được hoàn thiện, đã hỗ trợ tích cực cho công tác giám định BHYT của ngành BHXH tỉnh Hòa Bình. Bên cạnh đó, công tác giám định BHYT tiếp tục được thực hiện chặt chẽ theo Luật BHYT; chi phí KCB cơ bản bảo đảm quyền lợi cho đối tượng có BHYT khi đi KCB. Các thủ tục trong KCB BHYT được đơn giản hóa, nhanh chóng, tiện lợi, dễ quản lý; trình độ chuyên môn nghiệp vụ của đội ngũ giám định viên từng bước được nâng lên. Công tác phối hợp giữa BHXH tỉnh và các cơ sở KCB được triển khai thường xuyên và chặt chẽ nhằm đảm bảo quyền lợi cho đối tượng có thẻ BHYT cũng như hạn chế được sự lạm dụng quỹ BHYT trong KCB...

Tuy nhiên, trong công tác giám định vẫn còn nhiều khó khăn như: khối lượng hồ sơ giám định ngày càng nhiều, tính phức tạp của hồ sơ ngày càng tăng do triển khai nhiều dịch vụ kỹ thuật mới. Hiện nay việc thông tuyến KCB BHYT đã tạo thuận lợi cho người bệnh lựa chọn cơ sở KCB nhưng qua đó các cơ sở (ngoài tỉnh) cũng dễ lạm dụng chỉ định nhiều dịch vụ kỹ thuật, chỉ định sàng lọc chưa cần thiết làm tăng chi phí KCB và rất khó kiểm soát; đội ngũ giám định viên có trình độ y dược còn hạn chế; công cụ giám định chưa đầy đủ, một số văn bản hướng dẫn của Bộ Y tế và BHXH Việt Nam chưa thống nhất, còn chồng chéo…

PV: Ông có thể cho biết những giải pháp để quản lý, sử dụng hiệu quả nguồn kinh phí KCB BHYT được Thủ tướng Chính phủ giao tại tỉnh?

- Sau khi Thủ tướng Chính phủ giao dự toán chi KCB BHYT năm 2020, BHXH tỉnh đã phối hợp với Sở Y tế, Sở Tài chính tham mưu trình UBND tỉnh giao dự toán chi đến từng cơ sở KCB BHYT tại tỉnh. Để kiểm soát chặt chẽ nguồn kinh phí được giao BHXH tỉnh đã xây dựng kế hoạch kiểm soát chi phí KCB BHYT năm 2020 với các giải pháp chủ yếu sau:

Hàng quý, phân tích, đánh giá tình hình sử dụng nguồn kinh phí tại từng cơ sở KCB gồm chi phí ban đầu tại đơn vị, chi đa tuyến đi nội tỉnh, đa tuyến ngoại tỉnh đến, thông báo kịp thời đến BHXH huyện, thành phố và các cơ sở KCB để kịp thời điều chỉnh; Phân tích cơ cấu chi phí KCB của từng cơ sở KCB gồm: tỷ lệ bệnh nhân điều trị nội trú; chi phí bình quân nội trú, ngoại trú; tỷ lệ chi phí xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, thuốc; Tăng cường công tác kiểm tra ngoài giờ, kiểm tra đột xuất tại các cơ sở ký hợp đồng KCB BHYT để kịp thời phát hiện các trường hợp lập hồ sơ bệnh án khống, mượn thẻ BHYT đi KCB; thẩm định, giám định lại chi phí KCB tại các cơ sở có chi phí tăng đột biến, bất thường; tăng cường ứng dụng công nghệ thông tin, đặc biệt là hệ thống thông tin giám định BHYT; Phối hợp với ngành Y tế chỉ đạo các cơ sở khám, chữa bệnh thực hiện nghiêm túc quy chế chuyên môn, quy trình kỹ thuật bệnh viện, chỉ định người bệnh điều trị nội trú hợp lý, chỉ định sử dụng thuốc dịch vụ y tế phù hợp với tình trạng bệnh tật, an toàn, phù hợp với khả năng chi trả của quỹ BHYT.

Xin trân trọng cảm ơn ông!