Phó Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam Phạm Lương Sơn phát biểu tại Hội thảo.

Nhiều khó khăn, phức tạp

Phát biểu tại Hội thảo, Phó Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam Phạm Lương Sơn đánh giá, công tác tổ chức thực hiện chính sách, pháp luật BHYT đã đạt được nhiều dấu ấn quan trọng, thể hiện rõ qua tỷ lệ bao phủ, số lượt khám, chữa bệnh (KCB), chi phí thanh toán BHYT hàng năm, quyền lợi KCB BHYT của người bệnh được đảm bảo,… Hệ thống thông tin BHYT được xây dựng với quy mô hiện đại, liên thông với hệ thống cơ sở KCB trên cả nước, áp dụng tính năng tự động, giúp cho công tác phân tích, tổng hợp, thống kê tình hình KCB BHYT ở các địa phương cũng như trên toàn quốc nhanh, chuẩn xác;…

Theo quy định của Luật BHYT, cơ quan BHXH có nhiệm vụ thực hiện công tác giám định và chịu trách nhiệm trước pháp luật về kết quả giám định. Kết quả giám định là căn cứ pháp lý để cơ quan BHXH thực hiện việc thanh quyết toán chi phí KCB BHYT với các cơ sở KCB, đồng thời là cơ sở để đánh giá chất lượng cung cấp dịch vụ y tế, bảo vệ quyền lợi của người bệnh.

Nội dung công tác giám định BHYT do cơ quan BHXH thực hiện được quy định tại Luật BHYT bao gồm: Kiểm tra thủ tục KCB BHYT; Kiểm tra, đánh giá việc chỉ định điều trị, sử dụng thuốc, hóa chất, vật tư, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế cho người bệnh; Kiểm tra, xác định chi phí KCB BHYT.

Thực tế cho thấy, cùng với sự phát triển của chính sách BHYT, đối tượng tham gia ngày càng tăng, quyền lợi BHYT cũng ngày càng được mở rộng, công tác giám định theo đó cũng ngày càng gặp nhiều khó khăn, phức tạp.

Báo cáo của các đơn vị nghiệp vụ của BHXH Việt Nam cho thấy, từ năm 2011 đến nay, đáp ứng những thay đổi trong thực hiện chính sách BHYT được quy định trong Luật BHYT, BHXH Việt Nam đã lần lượt ban hành Quy trình Giám định BHYT vào năm 2011 và 2015. Đồng thời, đã xin phép Chính phủ được thực hiện phương pháp giám định BHYT tập trung theo tỷ lệ trên toàn quốc từ 01/01/2016.

Ông Lê Văn Phúc - Phó Trưởng Ban phụ trách Ban THCS BHYT báo cáo tại Hội thảo.

Tuy nhiên, trong bối cảnh số hồ sơ, chi phí KCB BHYT đề nghị thanh toán gia tăng nhanh qua các năm (năm 2015 mới khoảng 130 triệu và 50.000 tỷ thì năm 2017 đã gần 170 triệu và gần 90.000 tỷ), nhưng nguồn nhân lực hầu như không có sự gia tăng, mặc dù được xây dựng trên nền tảng ứng dụng CNTT và phương pháp giám định tập trung theo tỷ lệ, quy trình giám định BHYT mà ngành BHXH đang áp dụng cũng đã bộc lộ những nội dung không phù hợp, khó triển khai thực hiện.

Từ cuối năm 2016, đầu năm 2017, BHXH Việt Nam đã thực hiện kết nối liên thông dữ liệu KCB BHYT của tất cả các cơ sở KCB BHYT với Cổng Thông tin giám định BHYT và thực hiện phương pháp giám định điện tử trên toàn quốc. Kết quả bước đầu đã cho thấy, việc ứng dụng CNTT đã đem lại những hiệu quả tích cực, nâng cao chất lượng khi áp dụng các quy tắc giám định để kiểm tra 100% dữ liệu về chi phí KCB BHYT do các cơ sở KCB đề nghị thanh toán. Hệ thống kiểm tra được 100% hồ sơ đề nghị thanh toán, tự động từ chối các đề nghị thanh toán sai quy định, đồng thời, cũng phát hiện, cảnh báo và định hướng các vấn đề cần giám định trực tiếp tại cơ sở KCB. Khi phát hiện các sai sót qua giám định trực tiếp, sẽ được xây dựng thành quy tắc giám định để áp dụng đối với tất cả cơ sở KCB trên địa bàn...

Giám định điện tử - Giải pháp tối ưu

Hiện nay, cuộc cách mạng 4.0 là cơ sở và động lực để đổi mới hoạt động giám định BHYT tại Việt Nam theo hướng hiện đại, chuyên nghiệp. Kinh nghiệm quốc tế từ các nước là đối tác hỗ trợ BHXH Việt Nam trong lĩnh vực này như Nhật Bản, Hàn Quốc cũng cho thấy, ứng dụng tin học là giải pháp tối ưu để nâng cao chất lượng, hiệu quả công tác giám định, quản lý quỹ BHYT. Chính vì thế, giám định BHYT điện tử thông qua Hệ thống thông tin giám định BHYT được xác định là định hướng đổi mới của ngành BHXH, được xây dựng thành Hệ thống giám định mới trong dự thảo Đề án “Đổi mới tổ chức, phương pháp, quy trình thực hiện công tác giám định BHYT”.

Theo đó, căn cứ vào mô hình tổ chức, quy trình, phương pháp giám định, các địa phương sẽ tổ chức lại các bộ phận giám định và thực hiện các chức năng, nhiệm vụ được chuyên môn hóa: Giám định tổng hợp và chỉ đạo tuyến; quản lý thuốc và VTYT; giám định tập trung theo chuyên đề và thường trực tại cơ sở KCB. Riêng hai thành phố đặc biệt là Hà Nội và TP Hồ Chí Minh sẽ có mô hình được điều chỉnh, phân tách nhiệm vụ chi tiết hơn với 2 Phòng Giám định, mỗi phòng có các bộ phận phụ trách các nhiệm vụ khác nhau: Quản lý tổng hợp; quản lý giám sát và phân tích dữ liệu tổng hợp; giám định tổng hợp và chỉ đạo tuyến; quản lý thuốc và VTYT; nghiệp vụ giám định tại văn phòng; thường trực và giám định chuyên đề...

Tại hội thảo, các đại biểu cùng thảo luận, góp ý hoàn thiện Đề án thí điểm: “Đổi mới tổ chức, phương pháp, quy trình thực hiện công tác giám định BHYT”. Dự kiến, hệ thống giám định mới này sẽ thí điểm tại BHXH 5 thành phố trực thuộc trung ương (Hà Nội, Thành phố Hồ Chí Minh, Hải phòng, Đà Nẵng, Cần Thơ) và 2 tỉnh (Nghệ An, Thanh Hóa).

Quang cảnh Hội thảo.

Sau khi lấy ý kiến các đại biểu, các địa phương trực tiếp tham gia thí điểm, tổ chức, phương pháp và quy trình thực hiện công tác giám định mới sẽ được bổ sung, hoàn thiện, thực hiện thí điểm trong 4 tháng (từ tháng 5- 9/2018). Từ kết quả thí điểm, quy trình giám định mới sẽ được chuẩn hóa, xem xét áp dụng trên toàn quốc…

Phó Tổng Giám đốc Phạm Lương Sơn khẳng định, phải đổi mới công tác giám định mới đảm bảo ngành BHXH hoàn thành nhiệm vụ kiểm soát quỹ KCB BHYT hiệu quả. Nhiệm vụ này cần sự đồng tình, chung tay của cán bộ làm công tác giám định toàn ngành thì mới thực hiện được. Từ đó, thực hiện tốt công tác giám định BHYT, hướng tới BHYT toàn dân./.