Nguy cơ bội chi quỹ KCB BHYT

Theo số liệu trên Hệ thống giám sát, trên địa bàn tỉnh Thanh Hóa có trên 4,3 triệu lượt KCB BHYT, tăng 14,85% so với cùng kỳ năm 2022; chi phí KCB BHYT đề nghị thanh toán khoảng 3.884 tỷ đồng (tăng 12,6%). Theo tính toán, chi phí KCB BHYT 10 tháng năm 2023 sau khi được giám định chiếm 93% dự toán chi và dự kiến là một trong các địa phương vượt dự toán được Thủ tướng Chính phủ giao năm 2023.

Chia sẻ những nguyên nhân gia tăng chi phí KCB BHYT, ông Nguyễn Thế Sợi- Phó Giám đốc BHXH tỉnh Thanh Hóa cho biết, số lượt người đi KCB BHYT trong 10 tháng tăng 14,85%- tương ứng tăng 558.364 lượt người so với cùng kỳ năm 2022, dẫn đến chi phí KCB BHYT đề nghị thanh toán tăng 12,6%- tương ứng tăng 435 tỷ đồng. Đồng thời, chi phí bình quân KCB BHYT ngoại trú tại Thanh Hóa cao hơn bình quân chung toàn quốc (355.016 đồng so với số liệu toàn quốc 328.071 đồng); chi phí bình quân nội trú toàn tỉnh là 4.001.169 đồng- tăng 101.609 đồng so với cùng kỳ năm 2022...

BHXH tỉnh Thanh Hóa nỗ lực kiểm soát chi phí KCB BHYT và đảm bảo quyền lợi cho người tham gia BHYT.

Thanh Hóa là địa phương có tỷ lệ điều trị nội trú 10 tháng năm 2023 là 17,32%- đứng thứ 4 toàn quốc (tỷ lệ bình quân chung là 9,99%). Báo cáo của BHXH tỉnh Thanh Hóa chỉ rõ thực trạng được phát hiện qua công tác giám định, đó là một số cơ sở KCB BHYT chỉ định một số bệnh chưa thực sự cần phải nằm viện vào điều trị nội trú như: M17 (thoái hóa khớp gối), M18 (thoái hóa khớp cổ bàn tay), H10 (viêm kết mạc); J02 (viêm họng cấp); L23 (viêm da dị ứng), K01 (nhổ răng mọc kẹt, răng ngầm); H81 (rối loạn tiền đình); A04 (nhiễm trùng đường ruột do vi khuẩn khác); A08 (nhiễm trùng đường ruột do virus và tác nhân xác định khác); A09 (viêm dạ dày-ruột và đại tràng do nguyên nhân nhiễm trùng và chưa xác định được nguồn gốc nhiễm trùng; J01 (viêm xoang cấp); R51 (đau đầu)...

Các chỉ định chưa hợp lý trên được phát hiện tại các cơ sở KCB như: BVĐK tỉnh Thanh Hóa, BVĐK huyện Triệu Sơn, BVĐK huyện Hậu Lộc, BVĐK Hợp Lực, BVĐK huyện Thọ Xuân, BVĐK huyện Cẩm Thủy... Đây cũng là một trong các nguyên nhân khiến tỷ lệ chi tiền giường tại một số cơ sở KCB BHYT trong 10 tháng năm 2023 đạt 30,88%- cao hơn bình quân chung toàn quốc (toàn quốc chiếm 23,66%).

Bên cạnh đó, tỷ lệ chỉ định cận lâm sàng gia tăng ở bệnh nhân nội trú, đặc biệt là với những dịch vụ chiếm tỷ lệ cao. Ngay tại các cơ sở KCB không thực hiện được các phẫu thuật can thiệp cột sống lại có tỷ lệ chỉ định chụp cắt lớp vi tính gia tăng đột biến (BVĐK Hải Tiến, BVĐK huyện Thạch Thành, BVĐK huyện Bá Thước, BVĐK huyện Triệu Sơn, BV Nhi Thanh Hóa, BVĐK Thanh Hà…); tỷ lệ chỉ định chụp cộng hưởng từ gia tăng đột biến tại BVĐK Thanh Hà và BV Phục hồi chức năng An Bình Hưng.

Đáng chú ý, một số cơ sở KCB lạm dụng chỉ định dịch vụ kỹ thuật y học cổ truyền và phục hồi chức năng: Xoa bóp bấm huyệt điều trị đau thần kinh liên sườn, liệt dây thần kinh số VII ngoại biên, tổn thương rễ, đám rối và dây thần kinh; xoa bóp bấm huyệt điều trị liệt chi trên, tập đi trên các địa hình khác nhau (dốc, sỏi, gồ ghề); thủy châm...

Ngăn chặn tình trạng lãng phí, lạm dụng quỹ KCB BHYT

Hiện nay, trên địa bàn tỉnh Thanh Hóa, cơ quan BHXH ký hợp đồng KCB BHYT trực tiếp với 120 cơ sở KCB, ký hợp đồng KCB BHYT gián tiếp với 551 trạm y tế xã, phường, thị trấn. “Dự toán chi KCB BHYT không được giao đến từng cơ sở KCB BHYT từ năm 2021, nhiều cơ sở KCB tăng chi thiếu sự phối hợp, đồng hành của ngành Y tế và cơ sở KCB trong việc kiểm soát chi phí”- ông Nguyễn Thế Sợi nhận xét.

Qua công tác giám định BHYT 6 tháng đầu năm 2023, từ các nguyên nhân chủ quan trên, BHXH tỉnh Thanh Hóa đã từ chối chi phí KCB BHYT do các cơ sở đề nghị không đúng quy định 6 tháng số tiền là 88,89 tỷ đồng, bao gồm các nội dung: Từ chối tiền giường sai quy định (giường ghép, giường dưới 4h, dưới 24h); kéo dài ngày điều trị, áp giá trùng lắp, thừa trong cơ cấu giá; chênh lệch xuất nhập tồn…; cung cấp dịch vụ kỹ thuật không đảm bảo tính pháp lý (chứng chỉ hành nghề, đăng ký hành nghề, dịch vụ kỹ thuật chưa được phê duyệt..._; sử dụng thuốc, vật tư y tế trong cơ cấu dịch vụ kỹ thuật, sử dụng vượt công suất về nhân lực, thời gian…

Nhằm kịp thời phát hiện các sai phạm và phối hợp cùng ngành Y tế kịp thời chấn chỉnh các sai phạm, hằng quý, công tác giám định BHYT được tổ chức thực hiện tại tất cả các cơ sở KCB BHYT trên toàn tỉnh (không bao gồm trạm y tế). Hằng tháng, cơ quan BHXH phân tích, đánh giá tình hình thực hiện chi phí KCB BHYT, gửi công văn thông báo đến từng cơ sở KCB để kịp thời kiểm soát, điều hành nguồn kinh phí KCB được sử dụng tại đơn vị đảm bảo tiết kiệm, hiệu quả. BHXH tỉnh Thanh Hóa cũng tổ chức làm việc với 15 cơ sở KCB có chi phí gia tăng cao, bất thường, để kịp thời kiểm soát chi phí trên cơ sở số dự kiến chi của từng cơ sở KCB trong năm 2023...

Thực tế cho thấy, nỗ lực của cơ quan BHXH nhằm đảm bảo nguồn quỹ BHYT được sử dụng phù hợp cũng mang lại một số kết quả tích cực. Tốc độ gia tăng chi phí, số lượt KCB đến thời điểm hiện nay của Thanh Hóa so với năm 2022 đang thấp hơn mức gia tăng chung của toàn quốc. Cụ thể: Tỷ lệ số lượt bệnh nhân đi KCB BHYT toàn tỉnh 10 tháng năm 2023 tăng thấp hơn so với trung bình toàn quốc 3,29%; tỷ lệ chi phí KCB tăng thấp hơn trung bình toàn quốc 2,39%.

Riêng về KCB BHYT nội trú, số lượt KCB được ghi nhận trong 10 tháng năm 2023 là 747.672 lượt, dù vẫn là con số cao, nhưng tốc độ gia tăng so với cùng kỳ năm trước là 9% trong khi mức tăng này trên toàn quốc là 15%; chi phí bình quân nội trú 10 tháng đầu năm 2023 thấp hơn chi phí bình quân chung toàn quốc 980.237 đồng (toàn quốc 4.981.406 đồng).

Chi phí bình quân thuốc của một lượt KCB BHYT đã giảm từ 261.495 đồng/lượt xuống 250.097 đồng/lượt, trong đó chi bình quân đơn thuốc ngoại trú toàn tỉnh giảm 13%% so với cùng kỳ, chi bình quân chi thuốc trên một lượt điều trị nội trú tăng không đáng kể so với cùng kỳ năm 2022 từ 773.510 đồng/lượt lên 779.388 đồng/lượt...

Để kiểm soát chi phí KCB BHYT và đảm bảo quyền lợi cho người tham gia BHYT, trong những tháng cuối năm 2023, BHXH tỉnh Thanh Hóa vẫn đang chủ động tham mưu, báo cáo Tỉnh ủy, UBND tỉnh về tình hình sử dụng kinh phí KCB BHYT, tình hình gia tăng chi phí KCB BHYT bất thường để có biện pháp chỉ đạo, chấn chỉnh kịp thời. Bên cạnh đó, thực hiện nghiêm túc chỉ đạo của BHXH Việt Nam về việc kiên quyết từ chối những chi phí KCB BHYT bất hợp lý, không đúng quy định; chuyển cơ quan pháp luật xử lý đối với các trường hợp vi phạm.

Đáng chú ý, BHXH tỉnh Thanh Hóa cũng tiếp tục phân tích dữ liệu, tình hình chi phí và thực hiện dự toán chi KCB BHYT năm 2023, trong đó, tập trung đánh giá, kiểm soát một số chỉ tiêu như: số lượt KCB BHYT ngoại trú, nội trú; các cơ sở gia tăng số lượt KCB bất thường; gia tăng tỷ lệ chỉ định bệnh nhân vào điều trị nội trú khi tình trạng bệnh lý chưa đến mức phải nằm viện điều trị; tăng chi phí bình quân lượt KCB BHYT nội trú, ngoại trú; chỉ định dịch vụ kỹ thuật đông y, phục hồi chức năng, thuốc chế phẩm y học cổ truyền, vitamin, kháng sinh, vật tư y tế… chưa hợp lý. Bên cạnh đó, phối hợp với Sở Y tế tổ chức thanh tra, kiểm tra việc thực hiện chế độ, chính sách trong KCB BHYT tại các cơ sở KCB...