Nếu như năm 2015, BHXH Hà Nội chi trả cho trên 6,1 triệu lượt bệnh nhân với số tiền 4.473 tỷ đồng, đảm bảo cân đối quỹ BHYT, thì từ năm 2016 đến nay, chi trả từ quỹ BHYT tăng nhanh và bội chi. Năm 2016, BHXH Thành phố đã thanh toán chi phí KCB BHYT cho trên 6 triệu lượt người (bằng 1,08 số người có BHYT) với số tiền 6.256 tỷ đồng. Riêng 6 tháng đầu năm 2017, đã chi trả 3.787 tỷ, bội chi 349 tỷ.   

Nhằm đảm bảo quyền lợi người tham gia BHYT, nâng cao hiệu quả quản lý, sử dụng quỹ KCB BHYT, thực hiện chỉ đạo của BHXH Việt Nam, chỉ đạo của Thành ủy, UBND Thành phố, BHXH Thành phố Hà Nội đã ban hành Kế hoạch kiểm soát chi phí KCB BHYT 4 tháng cuối năm 2017.  

Hà Nội là địa phương có 2 lần điều chỉnh giá năm 2016, giá 1/3/2016 và giá có cơ cấu tiền lương từ ngày 12/10/2016. Do vậy để đánh giá chi phí, BHXH Thành phố lấy dữ liệu chi phí KCB BHYT năm 2015 là gốc để phân tích các tiêu chí so sánh với các tiêu chí của năm 2016 và các tháng của năm 2017. Trên cơ sở dữ liệu của năm 2015 đến nay, BHXH Thành phố tiến hành phân tích, đánh giá chi phí KCB BHYT tại các cơ sở KCB BHYT gia tăng bất hợp lý, tính các tiêu chí về số lượt ngoại trú, nội trú, tổng chi phí, chi phí BHXH thanh toán, chi phí bình quân theo hạng bệnh viện, theo chuyên khoa, tần suất điều trị nội trú, ngày điều trị bình quân, tần suất KCB, định mức sử dụng dịch vụ kỹ thuật = (Tổng DVKT/tổng lượt bệnh nhân đến khám); định hướng một số DVYT: Siêu âm, XQ, Nội soi tai mũi họng, châm cứu, điện châm, hồng ngoại… các DVYT, thuốc, vật tư y tế số lượng lớn, số chi lớn. Phân tích, đánh giá gia tăng chi phí theo Thông tư liên tịch số 37/TTLT-BTC-BYT, gia tăng chi phí do thông tuyến, gia tăng chi phí do tăng số người tham gia, tách riêng các bệnh nhân chẩn đoán sốt xuất huyết mã chẩn đoán A91. Phân tích so sánh chi phí với cùng kỳ năm trước về chi phí bình quân, tỷ lệ cơ cấu chi phí theo hạng bệnh viện và nhóm bệnh viện… Từ đó đưa ra các dự báo kịp thời để thực hiện giám định, kiểm tra tại các cơ sở y tế có dấu hiệu chi phí bất thường.

Trong các tháng cuối năm, BHXH Thành phố tiếp tục tham gia thẩm định kế hoạch thầu tại các cơ sở y tế, trong đó sẽ yêu cầu loại bỏ các thuốc có dạng bào chế, quy cách đóng gói ít cạnh tranh giá cao, các thuốc bổ trợ không rõ tác dụng điều trị, kiểm soát giá thuốc đông y; chuyển các thuốc biệt dược hết hạn bảo hộ sang thuốc generic nhóm 1 có từ 2 số đăng ký trở lên, ưu tiên các thuốc sản xuất trong nước; Kiểm tra, rà soát lại các chỉ định thanh toán DVKT, Chứng chỉ hành nghề; Kiểm tra, đánh giá việc chỉ định bệnh nhân vào viện; Thành lập 5 đoàn thẩm định, kiểm tra theo chuyên đề từ 25/9/2017 đến 31/12/2017; Phối hợp với các phòng chức năng của Sở Y tế Hà Nội giám sát, hướng dẫn các cơ sở KCB BHYT thực hiện liên thông dữ liệu chi phí khám, chữa bệnh BHYT theo quy định.

Đồng thời, BHXH Thành phố sẽ thực hiện các giải pháp nhằm nâng cao chất lượng công tác giám định cho các giám định viên, phối hợp với các cơ sở y tế thực hiện kiểm tra đúng người đúng thẻ, kiểm tra thường xuyên và đột xuất bệnh nhân nội trú. Căn cứ các thông báo, cảnh báo của BHXH Việt Nam về các tồn tại trong thanh toán KCB BHYT và trong đấu thầu thuốc, VTYT thực hiện kiểm tra, rà soát chi phí KCB BHYT tại các cơ sở y tế trên địa bàn.

Ngay trong các ngày từ 25 đến 30 tháng 9, BHXH Thành phố làm việc với lãnh đạo tất cả các bệnh viện chia các buổi theo hạng bệnh viện, theo bệnh viện chuyên khoa để thông báo tình hình chi KCB BHYT, các chi phí bất hợp lý không thanh toán, chỉ ra các dấu hiệu lạm dụng thường gặp, đề nghị cơ sở y tế thực hiện nghiêm chỉ đạo của Thành ủy, UBND thành phố Hà Nội, rà soát các chỉ định thuốc, dịch vụ kỹ thuật, vật tư y tế phù hợp với tình trạng bệnh, phù hợp với khả năng chi trả của quỹ BHYT phấn đấu giảm 10% chi phí bình quân so với năm 2016. Trường hợp không tiết giảm chi phí, có dấu hiệu lạm dụng, trục lợi, BHXH Thành phố sẽ từ chối thanh toán và tổng hợp báo cáo Thành ủy, UBND Thành phố, đồng thời kiến nghị các cơ quan chức năng, cơ quan công an làm rõ trách nhiệm và xử lý theo quy định của pháp luật.