Hướng dẫn cách xác định mức chi phí cho một lần KCB

Về mức chi phí cho một lần KCB để xác định người tham gia BHYT được hưởng 100% chi phí, Bộ Y tế dẫn quy định tại khoản 1, Điều 17, Nghị định số 188/2025/NĐ-CP: trường hợp có chi phí cho một lần KCB thấp hơn 15% mức lương cơ sở được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí KCB trong phạm vi quyền lợi.

Quy định rõ về xác định chi phí cùng chi trả đối với người tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục

Theo điểm b khoản 2 Điều 18 Nghị định 188/2025/NĐ-CP, cơ quan BHXH có trách nhiệm tổng hợp thông tin số tiền cùng chi trả luỹ kế trong năm tài chính của người bệnh, thời điểm người bệnh tham gia BHYT đủ 05 năm liên tục trở lên và thông báo trên Cổng tiếp nhận dữ liệu của BHXH Việt Nam. Cơ sở KCB căn cứ số tiền cùng chi trả luỹ kế và thời điểm người bệnh tham gia BHYT đủ 05 năm liên tục trở lên để xác định thời điểm người bệnh đủ điều kiện để được hưởng miễn cùng chi trả trong lần KCB của người bệnh.

Bộ Y tế nhấn mạnh: Trường hợp cơ sở KCB xác định chi phí thuộc phạm vi, quyền lợi BHYT và chi phí cùng chi trả của người bệnh hoặc gửi dữ liệu thanh toán không đúng quy định làm ảnh hưởng đến quyền lợi của người tham gia BHYT thì cơ sở KCB phải chịu trách nhiệm. Trường hợp cơ quan BHXH không công bố thông tin đầy đủ, chính xác, kịp thời theo quy định để làm cơ sở tra cứu thì cơ quan BHXH phải chịu trách nhiệm.

Hướng dẫn thanh toán chi phí trong trường hợp người bệnh xuất trình thẻ BHYT muộn

Với trường hợp người bệnh có thẻ BHYT nhưng xuất trình thông tin muộn, Bộ Y tế cho biết: đối với những dịch vụ KCB đã thực hiện và phát sinh chi phí trước thời điểm xuất trình thông tin thẻ BHYT thì được thanh toán trực tiếp theo quy định tại Điều 57 Nghị định số 188/2025/NĐ-CP quy định:

- Trường hợp người bệnh đến KCB tại cơ sở KCB cấp cơ bản mà trước ngày 01/01/2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến huyện hoặc cơ sở KCB cấp cơ bản đạt số điểm từ dưới 50 hoặc được tạm xếp cấp cơ bản, trừ trường hợp cơ sở KCB cấp cơ bản mà trước ngày 01/01/2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến tỉnh và không có hợp đồng KCB BHYT (trừ trường hợp cấp cứu), mức thanh toán như sau:

Trường hợp KCB ngoại trú, quỹ BHYT thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng BHYT theo quy định nhưng tối đa không quá 0,15 lần mức lương cơ sở tại thời điểm KCB;

Trường hợp KCB nội trú, quỹ BHYT thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng BHYT theo quy định nhưng tối đa không quá 0,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện.

Trường hợp người bệnh đến KCB nội trú tại cơ sở KCB cấp cơ bản mà trước ngày 01/01/2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến tỉnh hoặc cơ sở KCB cấp cơ bản đạt số điểm từ 50 điểm đến dưới 70 điểm không có hợp đồng KCB BHYT (trừ trường hợp cấp cứu), quỹ BHYT thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng BHYT theo quy định nhưng tối đa không quá 1,0 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện.

- Trường hợp người bệnh đến KCB nội trú tại cơ sở KCB cấp chuyên sâu không có hợp đồng KCB BHYT (trừ trường hợp cấp cứu), quỹ BHYT thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng BHYT theo quy định nhưng tối đa không quá 2,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện.

- Trường hợp người bệnh đi KCB không đúng quy định tại khoản 1 Điều 28 của Luật BHYT, không xuất trình được thông tin thẻ BHYT hoặc xuất trình thông tin thẻ muộn trước khi kết thúc lượt KCB, ra viện trừ trường hợp quy định tại khoản 1 Điều 54 của Nghị định này và khoản 5 Điều này, quỹ BHYT thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng BHYT trong thời gian người bệnh chưa xuất trình thông tin thẻ BHYT, nhưng tối đa không quá mức cụ thể như sau:

+ Trường hợp KCB ngoại trú, mức tối đa không quá 0,15 lần mức lương cơ sở tại thời điểm KCB.

+ Trường hợp KCB nội trú, mức tối đa không quá 0,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện.

- Trong thời gian người bệnh chưa xuất trình thông tin thẻ BHYT theo quy định, đối tượng quy định tại các điểm a, b, c, d và đ khoản 3 Điều 12 của Luật BHYT được quỹ BHYT thanh toán chi phí KCB BHYT trong phạm vi quyền lợi và mức hưởng.

Từ thời điểm xuất trình thông tin thẻ BHYT các chi phí còn lại được quỹ BHYT thanh toán trong phạm vi quyền lợi, mức hưởng theo quy định.

Giải quyết các trường hợp thanh toán trực tiếp trước ngày 1/7/2025

Theo Bộ Y tế, Điều 54 Nghị định số 188/2025/NĐ-CP quy định các trường hợp được thanh toán trực tiếp chi phí KCB BHYT, không còn quy định việc thanh toán trực tiếp đối với người bệnh đã có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí KCB trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở như trước đây.

Theo đó, người bệnh không phải tự thực hiện thủ tục thanh toán trực tiếp như trước. Thay vào đó, cơ quan BHXH và cơ sở KCB có trách nhiệm phối hợp, bảo đảm quyền lợi và thực hiện việc thanh toán cho người bệnh theo đúng quy định.

Cơ quan BHXH phải thường xuyên tổng hợp, cập nhật thông tin về số tiền cùng chi trả lũy kế trong năm tài chính của người bệnh; xác định thời điểm người bệnh đủ 5 năm liên tục tham gia BHYT và công khai thông tin trên Cổng tiếp nhận dữ liệu của BHXH Việt Nam. Cơ sở KCB căn cứ dữ liệu này để xác định thời điểm người bệnh đủ điều kiện được miễn cùng chi trả trong lần KCB cụ thể.

Đồng thời, cơ sở KCB và cơ quan BHXH có trách nhiệm thực hiện đúng quy định về xác định chi phí thuộc phạm vi quyền lợi BHYT và phần chi phí cùng chi trả của người bệnh, gửi dữ liệu thanh toán đầy đủ, chính xác, kịp thời trên Cổng tiếp nhận dữ liệu của BHXH. Việc phối hợp chặt chẽ giữa hai bên nhằm giúp người bệnh được hưởng quyền lợi nhanh chóng, thuận tiện, tránh tình trạng phải tự đi làm thủ tục thanh toán như trước đây.

Bên cạnh đó, Bộ Y tế hướng dẫn cụ thể xác định thời điểm thanh toán của thuốc, hóa chất, vật tư xét nghiệm, thiết bị y tế; Căn cứ, tiêu chuẩn xác định cơ sở KCB đủ điều kiện kết nối, liên thông dữ liệu; Về thanh toán dịch vụ KCB; Thanh toán dịch vụ KCB BHYT tại cơ sở KCB tư nhân,…/.