Xác định, năm 2017 là năm có nhiều khó khăn trong thực hiện công tác KCB BHYT. Riêng 5 tháng đầu năm, chi KCB BHYT toàn thành phố tăng khá cao so với cùng kỳ năm 2016 và đã vượt dự toán chi do BHXH Việt Nam giao.

Theo báo cáo của BHXH TP, tính đến ngày 31/5, toàn thành phố có 5.930.922 người tham gia BHYT (chiếm 82,24% dân số), thấp hơn 1,31% so với chỉ tiêu của Thủ tướng Chính phủ giao năm 2017. Riêng quý I/2017, các cơ sở KCB trên địa bàn TP đã chi hết 3.091,6 tỷ đồng, tăng 39,92% so với cùng kỳ năm 2016. Như vậy, so với dự toán chi KCB BHYT năm 2017 được BHXH Việt Nam giao, chi KCB BHYT quý I chiếm 22,91% và 5 tháng đầu năm đã chiếm 43,40% dự toán chi.

Nguyên nhân của tình trạng này được báo cáo chỉ rõ do: một số cơ sở KCB có sự gia tăng về số lượt khám và chi KCB BHYT bình quân; tình trạng chỉ định điều trị nội trú cũng như chỉ định thuốc, vật tư y tế, cận lâm sàng, dịch vụ kỹ thuật rộng rãi chưa phù hợp với tình trạng bệnh; chưa nghiêm túc thực hiện kết nối liên thông dữ liệu với Hệ thống thông tin Giám định BHYT của cơ quan BHXH.

Một số cơ sở y tế chưa có thông báo mở rộng, thay đổi phạm vi hoạt động nhưng có gia tăng chi quý I/2017 so với quý I/2016 lớn như: Trung tâm Y tế Hoài Đức, Bệnh viện Đa khoa Đông Anh. Qua chạy dữ liệu quý I trên Hệ thống thông tin Giám định BHYT, một số cơ sở y tế có ngày điều trị nội trú cao như Bệnh viện Y học cổ truyền Hà Đông, Bệnh viện Phổi Hà Nội, Bệnh viện Tuệ Tĩnh.

Trước tình hình đó, ngày 22/5, BHXH TP đã tổ chức Hội nghị đánh giá công tác KCB BHYT quý I/2017 và triển khai nhiệm vụ các tháng tiếp theo, với thành phần tham dự là Thủ trưởng các cơ sở y tế KCB BHYT trên địa bàn TP để thông tin về những chi phí không hợp lý và tồn tại vướng mắc tại các cơ sở y tế. Ngày 3/6, Sở Y tế cũng đã triệu tập thủ trưởng và Kế toán trưởng của các cơ sở y tế để quán triệt việc quản lý và kiểm soát chi tiêu KCB BHYT.

Hà Nội là địa phương được chọn làm đơn vị đi đầu trong thực hiện Hệ thống thông tin Giám định BHYT với 673 điểm kết nối dữ liệu. Thống kê dữ liệu trong quý 1 năm 2017, BHXH TP đã thực hiện kết nối liên thông dữ liệu đạt 96,3%, trong đó tỷ lệ gửi dữ liệu đúng ngày là 19,9%. Tồn tại này là do một số đơn vị không phát sinh chi phí KCB BHYT trong quý nhưng không thông báo trên hệ thống giám định và do các cơ sở y tế chưa nghiêm túc thực hiện chế độ báo cáo thường xuyên và đột xuất.

Dữ liệu quý I trên Hệ thống thông tin Giám định  BHYT đã thực hiện thống kê được các trường hợp sử dụng thẻ BHYT khám nhiều lần trong tháng tại các cơ sở KCB trong và ngoài tỉnh và thống kê được chi phí của 100 bệnh nhân có chi phí KCB BHYT cao lên tới 18,83 tỷ đồng. Qua đối chiếu dữ liệu về lượt KCB và chi phí phát sinh thực tế trên các biểu 79a, 80a trong 5 tháng đầu năm và dữ liệu gửi trên hệ thống giám định BHYT đã phát hiện tình trạng dữ liệu chưa trùng khớp nhau. Đồng thời, qua thống kê trên Hệ thống, hiện vẫn còn nhiều đơn vị có tỷ lệ chi phí từ chối tự động cao như Bệnh viện đa khoa Bảo Sơn 2, Bệnh viện Răng hàm mặt Trung ương… nên giám định viên phụ trách cần tăng cường phối hợp cùng cơ sở KCB BHYT thực hiện tốt việc mã hóa các danh mục dùng chung và gửi dữ liệu lên Hệ thống.

Phát biểu chỉ đạo hội nghị, Phó Giám đốc phụ trách BHXH TP Nguyễn Đức Hòa yêu cầu, Phòng Giám định BHYT cần tăng cường phối hợp với các phòng chức năng của Sở Y tế và các cơ sở KCB BHYT sử dụng quỹ KCB BHYT hiệu quả, không vượt dự toán chi BHXH Việt Nam giao; tăng cường kiểm tra bệnh nhân nội trú; thực hiện kiểm tra, rà soát hồ sơ hợp đồng KCB BHYT, tính định mức nhân lực, định mức sử dụng VTYT đã có trong cơ cấu giá DVYT;… “Bắt đầu từ quý II/2017, BHXH TP chỉ thực hiện tạm ứng, giám định và quyết toán chi phí KCB BHYT theo đúng số liệu có trên Hệ thống thông tin Giám định BHYT”, ông Nguyễn Đức Hòa đặc biệt nhấn mạnh.

Bên cạnh đó, Phó Giám đốc phụ trách BHXH TP Nguyễn Đức Hòa cũng đề nghị, các đơn vị phải tăng cường phối hợp cùng cơ sở KCB BHYT thực hiện tốt việc kết nối liên thông dữ liệu KCB BHYT với Hệ thống thông tin Giám định BHYT theo đúng chỉ đạo của Thủ Tướng Chính phủ, Bộ Y tế và BHXH Việt Nam; tăng cường công tác giám định, chỉ thanh toán từ quỹ BHYT các dịch vụ y tế đã được thực hiện cho người bệnh BHYT, đảm bảo quyền lợi cho người bệnh; tăng cường công tác thanh tra, kiểm tra việc khám bệnh, chữa bệnh BHYT cùng Sở Y tế (trong đó tập trung kiểm tra ngay các cơ sở y tế có gia tăng số lượt khám và chi phí trên 40%), trường hợp phát hiện các hành vi gian lận, trục lợi quỹ KCB BHYT sẽ tạm dừng hợp đồng KCB BHYT, đồng thời tổng hợp báo cáo UBND thành phố, chuyển các cơ quan có thẩm quyền xử lý theo đúng quy định của pháp luật./.