* Điều 25 Luật BHXH quy định điều kiện hưởng chế độ ốm đau đối với
người lao động đang tham gia BHXH là bị ốm đau, tai nạn mà không phải là tai
nạn lao động phải nghỉ việc và có xác nhận của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có
thẩm quyền theo quy định của Bộ Y tế.
* Về thời gian hưởng chế độ ốm đau
- Trường hợp ốm đau thông thường: Thời gian tối đa hưởng chế độ ốm đau
trong một năm đối với người lao động tính theo ngày làm việc không kể ngày
nghỉ lễ, nghỉ Tết, ngày nghỉ hằng tuần và được quy định tại khoản 1 Điều 26 Luật
BHXH như sau:
+ Làm việc trong điều kiện bình thường thì được hưởng 30 ngày nếu đã
đóng BHXH dưới 15 năm; 40 ngày nếu đã đóng từ đủ 15 năm đến dưới 30 năm;
60 ngày nếu đã đóng từ đủ 30 năm trở lên;
+ Làm nghề hoặc công việc nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm hoặc đặc biệt
nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm thuộc danh mục do Bộ Lao động – Thương binh
và Xã hội, Bộ Y tế ban hành hoặc làm việc ở nơi có phụ cấp khu vực hệ số từ 0,7
trở lên thì được hưởng 40 ngày nếu đã đóng BHXH dưới 15 năm; 50 ngày nếu đã
đóng từ đủ 15 năm đến dưới 30 năm; 70 ngày nếu đã đóng từ đủ 30 năm trở lên.
- Trường hợp mắc bệnh thuộc Danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày do Bộ
Y tế ban hành quy định tại khoản 2 Điều 26 Luật BHXH thì được hưởng chế độ
ốm đau như sau:
+ Tối đa 180 ngày tính cả ngày nghỉ lễ, nghỉ Tết, ngày nghỉ hằng tuần;
+ Hết thời hạn hưởng chế độ ốm đau nêu trên mà vẫn tiếp tục điều trị thì
được hưởng tiếp chế độ ốm đau với mức thấp hơn nhưng thời gian hưởng tối đa
bằng thời gian đã đóng BHXH.
* Về mức hưởng chế độ ốm đau
Theo quy định tại khoản 1 Điều 28 Luật BHXH, mức hưởng chế độ ốm
đau tính theo tháng bằng 75% mức tiền lương đóng BHXH của tháng liền kề
trước khi nghỉ việc.
Trường hợp người lao động mới bắt đầu làm việc hoặc người lao động
trước đó đã có thời gian đóng BHXH, sau đó bị gián đoạn thời gian làm việc mà
phải nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau ngay trong tháng đầu tiên trở lại làm việc thì
mức hưởng bằng 75% mức tiền lương đóng BHXH của tháng đó.
Trường hợp người lao động mắc bệnh thuộc Danh mục bệnh cần chữa trị
dài ngày do Bộ Y tế ban hành đã hưởng hết 180 ngày (tính cả ngày nghỉ lễ, nghỉ
4
Tết, ngày nghỉ hằng tuần) mà vẫn tiếp tục điều trị thì mức hưởng được quy định
tại khoản 2 Điều 28 Luật BHXH như sau:
+ Bằng 65% mức tiền lương đóng BHXH của tháng liền kề trước khi nghỉ
việc nếu đã đóng BHXH từ đủ 30 năm trở lên;
+ Bằng 55% mức tiền lương đóng BHXH của tháng liền kề trước khi nghỉ
việc nếu đã đóng BHXH từ đủ 15 năm đến dưới 30 năm;
+ Bằng 50% mức tiền lương đóng BHXH của tháng liền kề trước khi nghỉ
việc nếu đã đóng BHXH dưới 15 năm.
Trường hợp người lao động nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau chưa đủ tháng
thì tính theo ngày, mức hưởng trợ cấp ốm đau một ngày được tính bằng mức trợ
cấp ốm đau theo tháng chia cho 24 ngày.
Ngoài ra, theo quy định tại Điều 29 Luật BHXH, người lao động đã nghỉ
việc hưởng chế độ ốm đau đủ thời gian trong một năm theo quy định tại Điều 26
của Luật này, trong khoảng thời gian 30 ngày đầu trở lại làm việc mà sức khỏe
chưa phục hồi thì được nghỉ dưỡng sức, phục hồi sức khỏe từ 05 ngày đến 10
ngày trong một năm.
Thời gian nghỉ dưỡng sức, phục hồi sức khỏe bao gồm cả ngày nghỉ lễ,
nghỉ Tết, ngày nghỉ hằng tuần. Trường hợp có thời gian nghỉ dưỡng sức, phục hồi
sức khỏe từ cuối năm trước chuyển tiếp sang đầu năm sau thì thời gian nghỉ đó
được tính cho năm trước.
Số ngày nghỉ dưỡng sức, phục hồi sức khỏe do người sử dụng lao động và
Ban Chấp hành công đoàn cơ sở quyết định, trường hợp đơn vị sử dụng lao động
chưa có công đoàn cơ sở thì do người sử dụng lao động quyết định như sau:
+ Tối đa 10 ngày đối với người lao động sức khỏe chưa phục hồi sau thời
gian ốm đau do mắc bệnh cần chữa trị dài ngày;
+ Tối đa 07 ngày đối với người lao động sức khỏe chưa phục hồi sau thời
gian ốm đau do phải phẫu thuật;
+ Bằng 05 ngày đối với các trường hợp khác. Mức hưởng dưỡng sức, phục
hồi sức khỏe sau khi ốm đau một ngày bằng 30% mức lương cơ sở.
* Về hồ sơ hưởng chế độ ốm đau:
Hồ sơ hưởng chế độ ốm đau đối với người lao động bị ốm đau theo quy
định tại khoản 1, 2 Điều 100 Luật BHXH; khoản 1, 2 Điều 21 Thông tư số
56/2017/TT-BYT ngày 29/12/2017 của Bộ Y tế được sửa đổi, bổ sung tại khoản
14 Thông tư số 18/2022/TT-BYT ngày 31/12/2022 của Bộ Y tế quy định chi tiết
thi hành Luật BHXH, Luật An toàn vệ sinh lao động thuộc lĩnh vực y tế gồm:
Trường hợp điều trị nội trú: Giấy ra viện;
Trường hợp điều trị ngoại trú: Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH
hoặc giấy ra viện có chỉ định của y, bác sỹ điều trị cho nghỉ thêm sau thời gian
điều trị nội trú.
5
* Về đóng BHXH, hưởng quyền lợi BHYT trong thời gian hưởng chế độ
ốm đau:
Tại khoản 4 Điều 6 Thông tư 59/2015/TT-BLĐTBXH ngày 29/12/2015
của Bộ Lao đông- Thương binh và Xã hội quy định: “4. Người lao động nghỉ việc
hưởng trợ cấp ốm đau từ 14 ngày làm việc trở lên trong tháng thì người lao động
và người sử dụng lao động không phải đóng bảo hiểm xã hội tháng đó. Thời gian
này không được tính để hưởng bảo hiểm xã hội.”
Tại khoản 4,5 Điều 42 Văn bản hợp nhất số 2089/VBHN-BHXH ngày
26/6/2020 của BHXH Việt Nam quy định: “Người lao động không làm việc và
không hưởng tiền lương từ 14 ngày làm việc trở lên trong tháng thì không đóng
BHXH tháng đó. Thời gian này không được tính để hưởng BHXH. Người lao
động nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau từ 14 ngày làm việc trở lên trong tháng theo
quy định của pháp luật về BHXH thì không phải đóng BHXH, BHYT, BHTN,
BHTNLĐ, BNN nhưng vẫn được hưởng quyền lợi BHYT”
Do Bạn không cung cấp đầy đủ thông tin về quá trình đóng BHXH và hồ
sơ hưởng chế độ ốm đau của Bạn nên BHXH Việt Nam chưa đủ căn cứ để trả lời
cụ thể. Đề nghị Bạn đối chiếu quy định trên để nắm được quy định của chính
sách, trường hợp còn vướng mắc thì Bạn liên hệ với cơ quan BHXH nơi Công ty
Bạn đang đóng BHXH để được xem xét, trả lời cụ thể