Theo BHXH Việt Nam, hiện Luật BHYT quy định một số trường hợp sau không thuộc phạm vi chi trả của quỹ BHYT.

Thứ nhất là chi phí trong trường hợp đã được ngân sách nhà nước chi trả.

Thứ 2 là điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng.

Thứ 3 là khi người dân đi khám sức khỏe.

Thứ 4 là chi phí xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị.

Thứ 5 là sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai (trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ).

Thứ 6 là sử dụng dịch vụ thẩm mỹ.

Thứ 7 là điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt (trừ trường hợp trẻ em dưới 6 tuổi).

Thứ 8 là sử dụng vật tư y tế thay thế bao gồm chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong khám chữa bệnh và phục hồi chức năng.

Thứ 9 là khám chữa bệnh và phục hồi chức năng trong trường hợp thảm họa.

Thứ 10 là khám chữa bệnh nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác.

Thứ 11 là giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần.

Thứ 12 là tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học.

Bảo hiểm xã hội Việt Nam cho biết: "Nếu bệnh của bạn không thuộc một trong các trường hợp nêu trên thì bạn được hưởng đầy đủ quyền lợi khi đến đúng nơi đăng ký ban đầu trên thẻ để khám chữa bệnh, xuất trình đầy đủ thủ tục, thực hiện chuyển tuyến theo đúng quy định…".

Tuy nhiên, người bệnh cần lưu ý là quỹ BHYT chỉ chi trả cho các dịch vụ kỹ thuật, thuốc… phục vụ chẩn đoán, điều trị bệnh nằm trong phạm vi quy định và được bác sĩ điều trị chỉ định sử dụng theo đúng quy định về khám chữa bệnh và các hướng dẫn chẩn đoán, điều trị của Bộ Y tế.

Người tham gia BHYT có thể tìm hiểu danh mục dịch vụ kỹ thuật y tế thuộc phạm vi được hưởng BHYT được ban hành kèm theo Thông tư 35/2016/TT-BYT, sửa đổi tại Thông tư 13/2020/TT-BYT.