Theo BHXH, tổng thu so với tổng chi của Quỹ BHYT năm 2006, bị thâm thủng 1210 tỷ đồng, năm 2007, tiếp tục thâm thủng tới trên 1800 tỷ đồng. Chỉ riêng trong năm 2007, với tốc độ chi phí khám chữa bệnh như hiện nay, Việt Nam phải sử dụng hết 2800 tỷ đồng, là số kết dư quỹ của hơn 10 năm trước để lại, vẫn không có khả năng cân đối, thu không đủ chi. Vào đầu năm 2008, trước nguy cơ “vỡ” quỹ, Chính phủ đă cho phép BHXH tạm ứng 2000 tỷ đồng cho các cơ sở y tế.

Giải pháp Chính phủ bù đắp kinh phí thiếu hụt như nêu ở trên, rõ ràng là không thể kéo dài. Chính sách BHYT Việt Nam cần thiết phải điều chỉnh lại cơ chế, chính sách sao cho phù hợp để duy tŕ sự phát triển bền vững nhằm tiến tới BHYT toàn dân.

Theo bà Aviva Ron, chuyên gia tư vấn WHO, diện bao phủ BHYT ở Việt Nam hiện nay, tuy đă lên đến hơn 40% dân số, song chủ yếu là người có thu nhập thấp, mức đóng góp thấp. Những người có thu nhập cao chưa tham gia BHYT một cách đông đảo và tích cực, do vậy chưa thực hiện tốt nguyên tắc chia sẻ chi phí BHYT, người đóng phí cao chia sẻ cho người đóng phí thấp.

Chính phủ phải chịu gánh nặng quá tải trong khi khu vực liên doanh nước ngoài, khu vực tư nhân đang lớn mạnh rất nhanh, cơ bản vẫn đứng ngoài cuộc, không tham gia chia sẻ phí BHYT. Những người nước ngoài đến Việt Nam làm việc (số này ngày càng đông) hiện chưa tham gia BHYT Việt Nam trong khi ở hầu hết các nước khác theo quy định của luật pháp, những người nước ngoài sẽ không nhận được giấy phép làm việc nếu không tham gia BHYT của nước sở tại.

Chính sách của Chính phủ, bao cấp một cách đại trà cho phần lớn người được bảo hiểm (với tư cách người sử dụng lao động và thông qua trợ cấp xă hội cho tất cả trẻ em dưới 6 tuổi và cho người nghèo), có ưu điểm lớn là đă bao phủ được phần lớn diện đối tượng dễ bị tổn thương.

 Song việc bao cấp mang tính phổ cập, không cân nhắc đến từng đối tượng cụ thể dẫn đến nghịch lý là bao cấp cả cho người không cần bao cấp trong khi bỏ qua những người cận nghèo thuộc khu vực kinh tế phi chính quy (nông dân, thợ thủ công, người bán hàng rong…). Những người cận nghèo là đối tượng rất dễ rơi vào tình trạng khốn khó, bế tắc, cùng đường do ốm đau, bệnh tật hiểm nghèo.

Chính sách bao cấp y tế cho mọi trẻ em dưới 6 tuổi của Chính phủ Việt Nam khi đi vào triển khai cũng đă bộc lộ điểm bất cập là bao cấp cả cho trẻ thuộc các gia đ́nh diện không cần bao cấp trong khi bỏ qua nhiều trẻ em, hoàn cảnh rất khó khăn, song không được hỗ trợ, v́ì đă ngoài 6 tuổi (dù chỉ là 1 tháng). Bởi tính chất đại trà, chính sách y tế dành cho trẻ em cũng không thể dành sự ưu tiên cao hơn cho trẻ nông thôn, trẻ vùng sâu, vùng xa, là những trẻ thuộc đối tượng dễ bị tổn thương.

Hệ thống BHYT Việt Nam với diện bao phủ chủ yếu là người có thu nhập thấp, phí đóng góp thấp song nguy cơ sức khỏe cao khiến quỹ BHYT luôn đứng trước nguy cơ “vỡ” quỹ do nguồn thu chủ yếu từ phí đóng góp thấp. Khi quỹ vỡ, Chính phủ đă phải bù song chắc chắn không thể bù đắp được măi. Một hệ thống như vậy, đương nhiên không thể là hấp dẫn đối với đối tượng là những người lao động được trả lương cao. Thay vì tham gia hệ thống, họ sẽ dành tiền ra nước ngoài chữa bệnh hoặc chọn các bệnh viện có đầu tư nước ngoài khiến BHYT trong nước mất nguồn thu.

Bà Aviva Ron khuyến cáo mạnh mẽ: Việt Nam đừng chần chừ gì nữa mà hăy thực hiện ngay BHYT xă hội quốc gia với luật định BHYT bắt buộc. Thực hiện ngay BHYT toàn dân. Bỏ tự nguyện để tăng tính tuân thủ.

Tất cả công dân Việt Nam cư trú trong nước đều phải tham gia. Chính phủ chỉ hỗ trợ những đối tượng dễ bị tổn thương như người nghèo, người cao tuổi và những người tàn tật (từ trợ cấp tàn tật). Những người cư trú hợp pháp, không phải là công dân Việt Nam (như người nước ngoài làm việc ở Việt Nam) phải mua, theo quy định của pháp luật. Nếu diện bao phủ rộng thì nguồn thu BHYT sẽ lớn đồng thời mức đóng sẽ hạ, đảm bảo duy trì quỹ bền vững. Hơn nữa, nếu có nhiều mức đóng BHYT với quyền lợi thụ hưởng cao, thấp khác nhau thì những mức đóng góp cao có thể bù đắp cho những mức đóng thấp để ổn định quỹ.

Hàn Quốc là một tấm gương về nước đang phát triển quyết tâm sớm triển khai BHYT toàn dân. Vào những năm 50, ngay sau khi hết chiến tranh, mặc dù ở thời điểm cực kỳ khó khăn song Chính phủ Hàn Quốc xác định càng khó khăn càng sớm phải thực hiện BHYT toàn dân để mọi người có thể chia sẻ cho nhau lúc khó khăn nhất là lúc ốm đau, bệnh tật. Hàn Quốc có 48 triệu dân, chi phí cho y tế là 6%/GDP. Hàn Quốc đă kiên trrì thực hiện một lộ trình chiến lược 12 năm để đưa tất cả các nhóm dân cư vào diện bao phủ và hiện đă đạt được BHYT toàn dân. Chính sách tiến tới BHYT toàn dân của Hàn Quốc đă phát huy tác dụng tích cực góp phần bảo đảm an sinh xă hội ở đất nước này trong thời gian khó khăn sau chiến tranh và hiện nay, cũng đang có ý nghĩa rất lớn trong một xă hội đang phải đối mặt với sự già hóa dân số. Theo dự đoán, đến năm 2020, người già sống phụ thuộc (trên 65 tuổi) ở Hàn Quốc chiếm 22% dân số và sẽ chiếm 63% dân số vào năm 2050.

Hệ thống mang tính bao trùm sẽ có khả năng chia sẻ cao và chia sẻ được cho tất cả mọi người, ai cũng có thể đóng góp đồng thời thu lợi từ hệ thống an sinh xă hội. Nếu hệ thống chỉ dành để hỗ trợ cho người nghèo nó sẽ không thể thu hút sự hỗ trợ từ các thành phần khác trong xă hội. Thiếu sức sống bền vững, theo thời gian, hệ thống sẽ có nguy cơ thất bại. Với chính sách BHYT toàn dân, hệ thống có thể tự đảm bảo sự tồn tại của ḿnh chứ không phải theo nguyên tắc nếu thiếu Chính phủ lại bù. Thay v́ bao cấp cả xă hội, Chính phủ chỉ bao cấp cho nhóm không có khả năng chi trả. Việc nâng đỡ cả hệ thống chỉ làm cho hệ thống thiếu hấp dẫn và kém hiệu quả.

Thực hiện chính sách BHYT toàn dân, Chính phủ Hàn Quốc có điều kiện bao cấp y tế tốt hơn cho diện đối tượng dễ bị tổn thương. Chính phủ hiện có chương tŕnh hỗ trợ y tế cho người nghèo với nguồn tài chính từ nguồn thuế thu hàng năm, người hưởng lợi không phải đóng góp. Có sự chia sẻ đóng góp giữa chính quyền Trung ương và địa phương theo tỷ lệ 80:20. Chương tŕnh này cho khoảng 3 – 4% dân số và không áp dụng đồng chi trả.

Theo bà Aviva, các điều kiện của Việt Nam hiện nay tốt hơn nhiều của Hàn Quốc khi bắt đầu thực hiện BHYT toàn dân. Việt Nam có nền chính trị ổn định, có hệ thống an sinh xă hội, hệ thống y tế họat động khá hiệu quả, người dân cũng đă ý thức được vai tṛò của và sẽ có tinh thần tự nguyện đóng góp cao khi quỹ được quản lư tốt hơn. Cần có lộ tŕnh nhanh chóng mở rộng diện BHYT ra toàn dân để thu hút sự tham gia tích cực của lực lượng lao động phi chính phủ.

Giải pháp nào bảo đảm thắng lợi BHYT toàn dân?

Xét về mục đích của toàn dân, đa số các nước cho rằng:

- Huy động nguồn lực một cách ổn định và công bằng, đủ để cung ứng các dịch vụ cơ bản cho người dân và bảo vệ người dân khỏi các rủi ro về tài chính khi ốm đau. Mục đích này đ̣òi hỏi Chính phủ phải xác định mọi mức thích hợp đối với lượng quỹ dôi dư và quỹ dự pḥòng.

- Quản lý nguồn lực để chia sẻ rủi ro một cách công bằng với hiệu suất cao.

- Tổ chức mua và thanh toán dịch vụ y tế nhằm mang lại kết quả tốt nhất về dịch vụ chăm sóc y tế với chi phí thấp nhất. ở ta chưa có khái niệm mua dịch vụ y tế do vậy thiếu động lực cho việc các cơ sở y tế của cạnh tranh nâng cao chất lượng dịch vụ đồng thời giảm giá thành.

Với những mục đích nêu trên, các chức năng của BHYT toàn dân có thể tóm tắt lại là: Huy động nguồn lực. Tập trung quỹ chia sẻ rủi ro. Mua và thanh toán dịch vụ.

Từ những chức năng nói trên, các nguyên tắc cơ bản của xă hội là: Không v́ì lợi nhuận. Trả trước (với nguyên tắc trả trước, xă hội bao phủ cả việc chăm sóc sức khỏe ban đầu, pḥòng bệnh hơn chữa bệnh để tránh phải chi trả quá nhiều do bệnh nặng rồi mới chữa). Chia sẻ rủi ro (chia sẻ giữa các thành viên và trong các giai đoạn của cuộc đời). Mua và thanh toán dịch vụ (thương lượng với các cơ sở y tế về việc mua dịch vụ nhằm đảm bảo dịch vụ có chất lượng cho một số đông dân cư với một chi phí ngày càng giảm).

Để thực hiện BHYT toàn dân với những mục đích, chức năng, nguyên tắc trên, các nước đều phải thiết lập một cơ sở pháp lý mạnh mẽ đó là thông qua Luật BHYT với diện bao phủ toàn dân, bao phủ theo nhóm đối tượng (khối lao động chính quy, lao động phi chính quy, người nghèo, người thiệt tḥòi, trẻ em). Việc tuân thủ luật mang tính bắt buộc trong toàn dân, chú ý đặc biệt đến khối lao động thuộc diện vừa và nhỏ. Đồng thời, Chính phủ hỗ trợ những người không có khả năng chi trả. Khi triển khai mở rộng diện bao phủ BHYT, chú ý đảm bảo kế hoạch chiến lược cho mỗi khu vực và căn cứ tùy theo tiềm năng của mỗi khu vực dân cư.

Về hình thức tham gia. Hình thức bao phủ BHYT có thể theo hình thức hộ gia đình. Hàn Quốc thực hiện BHYT theo hình thức hộ gia đ́nh cho tất cả người ăn theo. Hộ gia đình bao gồm tất cả các con dưới 18 tuổi (hay dưới 25 tuổi nếu đang đi học). Bằng cách làm như vậy, ngay lập tức sẽ tăng được gấp đôi diện bao phủ.

Về phương thức thu phí đóng góp. Có thể thực hiện hệ thống thu phí dựa vào lương hoặc sử dụng đại lý thu phí dựa vào cộng đồng,…Đối với những người có thu nhập cao, muốn hưởng dịch vụ y tế cao cấp, có thể đưa ra các loại h́ình bổ sung như dạng "thẻ vàng", là loại h́ình bảo hiểm được chọn những dịch vụ ưu tiên, chẳng hạn như được phép chọn bác sĩ điều trị. ở Ixraen, sau khi hệ thống BHYT xă hội hoàn thiện, Chính phủ đă đưa vào hệ thống một số chức năng thương mại cho những người có khả năng chi trả cao.

Về cơ chế tập trung quỹ chia sẻ rủi ro. Tùy theo trình độ quản lý và tình hình ở mỗi nơi, có nước chỉ tổ chức một quỹ duy nhất với sự tái phân bổ giữa các tỉnh (đòi hỏi trình độ quản lý cao) song cũng có nước thực hiện cơ chế nhiều quỹ, tồn tại riêng rẽ hay có sự kết hợp, tương hỗ.

Về gói quyền lợi, ở giai đoạn đầu, do khả năng tài chính còn hạn chế, các gói quyền lợi có thể còn hạn chế song về lâu dài, gói quyền lợi nhất thiết cần toàn diện, bao gồm cả dịch vụ pḥòng bệnh và dịch vụ nâng cao sức khỏe cá nhân. ở nhiều nước như Hàn Quốc, bao gồm cả chăm sóc sức khỏe ban đầu nhờ đó giảm được chi phí đi bệnh viện. Cung cấp chăm sóc y tế liên tục cho cá nhân đồng thời kiểm soát được chi phí ở mức cao nhất, khi các dịch vụ nâng cao sức khỏe và pḥòng bệnh cũng được bao phủ. ở Ixraen, cứ mỗi dịp sinh nhật, mọi người trong gia đình đều nhận được lời chúc mừng đi kèm nhắc nhở đi kiểm tra sức khỏe từ BHYT xă hội. Họ thậm chí còn gửi tới cá nhân cả lịch gặp bác sĩ. Bảo hiểm làm như vậy xuất phát từ quan điểm khám sớm, điều trị sớm sẽ giảm chi phí y tế, cá nhân có lợi mà bảo hiểm cũng có lợi, dù có mất công hơn song được lợi lớn về sau.

Có nhiều phương thức chi trả cho các cơ sở y tế là các đơn vị cung ứng dịch vụ y tế. Chẳng hạn như phương thức định suất mà Thái Lan đang áp dụng. Phương thức này đơn giản không đ̣i hỏi các hệ thống thông tin và quy trình xét duyệt thanh toán phức tạp.

Nhìn chung phương thức thanh toán không nên dựa trên số lượng dịch vụ (cơ sở y tế nhận được nhiều tiền hơn nếu có nhiều dịch vụ hơn và dịch vụ có chi phí cao hơn). Làm như vậy dễ dẫn đến lạm dụng thuốc và xét nghiệm, dịch vụ cao. Nên khuyến khích theo hướng cơ sở y tế nhận nhiều bệnh nhân và có cung ứng dịch vụ tốt hơn. Cần cho phép mức trả thù lao xứng đáng cho cán bộ y tế.

Trong tổ chức và điều hành xă hội, nguyên tắc quan trọng nhất là cần tách bạch ba chức năng: Xây dựng chính sách, thực hiện chính sách và giám sát hoạt động và sử dụng quỹ.

Vai trò của Chính phủ trong BHYT xă hội được thể hiện đặc biệt quan trọng ở việc hỗ trợ nhóm dân số không có khả năng chi trả và việc đảm bảo chế tài thực hiện, tuân thủ luật về xă hội. Chính phủ c̣n thể hiện vai tṛ trong việc xác định một mức thích hợp đối với lượng quỹ dôi dư và quỹ dự pḥng.

Về tổ chức hành chính, Chính phủ hỗ trợ bằng việc đảm bảo bổ nhiệm ở tất cả các cấp, các cán bộ có chuyên môn quản lý và đảm bảo có các cơ quan giám sát ba bên ở cấp tỉnh và cấp quốc gia. Trước khi đi vào thực hiện BHYT toàn dân, Chính phủ phải quan tâm đào tạo để có cán bộ quản lý chuyên nghiệp và hiểu biết ở tất các cấp quản lý.